変更届(変更承認申請)

公開日 2019年07月01日

変更届

 変更届は、変更日及び事業所番号ごとに作成し、下記の添付書類をご確認の上、提出してください。また、役員の変更など複数の事業所番号に係る変更で、同一の変更内容である場合、添付書類は1部を原本とし、残りは複写したもので差し支えありません。
 なお、みなし指定の場合であっても、変更届及び体制届は届け出を要しますので、ご留意ください。

◇事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更のあったときは、その変更のあったときから10日以内に変更届出書及び添付書類を提出する義務があります。

 様式はこちら→変更届出書

変更届添付書類一覧
  変更があった事項 添付書類
事業所(施設)の名称 別紙(サービスごとの指定に係る記載事項(例:訪問介護は別紙1)。以下同じ。)
事業所(施設)の所在地 別紙、平面図(位置図等)、写真
事業者(開設者)の名称 登記事項証明書(原本)
事業者(開設者)の主たる事務所の所在地 登記事項証明書(原本)
代表者(開設者)の氏名、生年月日、住所又は職名 登記事項証明書(原本)、誓約書(2種類)
登記事項証明書又は条例等(当該事業に関するものに限ります。) 登記事項証明書(原本)又は条例等
事業所の平面図 平面図、写真
事業所(施設)の建物の構造、専用区画等 平面図、写真
事業所(施設)の設備又は備品 備品台帳
10 事業所(施設)の管理者の氏名、生年月日又は住所 別紙、勤務形態一覧表
11 事業所のサービス提供責任者の氏名、生年月日、住所又は経歴 別紙、サービス提供責任者経歴書、勤務形態一覧表、資格証の写
12 運営規程 新旧対照表、変更後の運営規程
(定員・営業日・営業時間の変更については、別紙及び勤務形態一覧表の添付が必要)
13 協力医療機関(協力病院)又は協力歯科医療機関 契約書等の写
14 事業所の種別 内容が確認できる書類
15 提供する(介護予防)居宅療養管理指導の種類 内容が確認できる書類
16 事業実施形態(本体施設が特別養護老人ホーム
の場合の単独型、空床利用型又は併設事業所型の別)
内容が確認できる書類
17 入院患者又は入所者の定員(利用者の推定数) 別紙、運営規程、平面図、勤務形態一覧表
18 介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携・支援体制 内容が確認できる書類
19 福祉用具の保管又は消毒の方法(委託している場合は、委託先の状況) 内容が確認できる書類
20 併設施設の状況等 内容が確認できる書類
21 介護支援専門員の氏名又は登録番号 介護支援専門員一覧表、資格証の写

提出する書類(資格証の写や任意様式の書類を含む)は、平面図を除き、原則としてA4サイズで提出してください。
誓約書については、「暴力団排除に係る誓約書」と「各サービスに係る誓約書」の2種類が必要です。
平面図が必要な届出については、移転の場合を除き、変更前後のものを添付することとし、専用区画の変更などは変更箇所が分かるようにしてください。なお、平面図には面積基準がある設備について面積が表示されているものなど、確認できるものを添付してください。
写真については、所在地変更の場合、その外観及び基準上必要とされる設備を、専用区画等の変更の場合は、変更前後のものを添付してください。
写真用光沢紙などに印刷した、A4サイズでない写真は、A4サイズの台紙に貼り付けのうえ、どの部分の写真か平面図上で確認できるようにしてください。

変更許可・承認申請等

 介護老人保健施設、介護医療院及び介護療養型医療施設に係る下記事項については、あらかじめ許可の申請が必要となります。

介護老人保健施設開設事項変更許可申請書
介護医療院開設事項変更許可申請書

 ※介護老人保健施設(介護医療院)に係る変更事項のうち、下記のものについては、変更許可申請が必要となります。
 ※このうち、建物の構造概要、入所定員の増加に係る変更許可申請を行う場合は、1件につき33,000円の手数料が必要となります。
   ・敷地の面積又は平面図
   ・建物の構造概要若しくは平面図又は施設若しくは構造設備の概要
   ・施設の共用の有無又は共用の場合の利用計画
   ・運営規程(従業者の職種、員数若しくは職務内容又は入所定員の増加に関する部分に限る)
   ・協力病院(名称若しくは診療科目名又は契約の内容)

介護老人保健施設管理者承認申請書
介護医療院管理者承認申請書

 ※介護老人保健施設(介護医療院)の管理者(医師)が変更する場合は、承認申請が必要となります。
 ※承認申請書には、変更日の記載欄がないため、変更届及びその添付書類(資格証の写しを含む。)を添付してください。

介護老人保健施設広告事項許可申請書
介護医療院広告事項許可申請書

※介護保険法第98条第1項第4号(同法第112条第1項第4号)に規定する広告事項の許可申請を行う場合は、こちらの様式を使用してください。

指定介護療養型医療施設指定変更申請書
 ※介護療養型医療施設の入院患者の定数の変更申請を行う場合は、こちらの様式を使用してください。

参考様式集

 <参考様式集>  ・・・添付書類等に係る参考様式を掲載しています。

 

連絡先

高知県 地域福祉部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
調整担当 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
地域包括ケア推進担当 088-823-9627
介護事業者担当 088-823-9632
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp