参考様式集

公開日 2019年12月01日

 

 

  様式名 様式の内容
別記第1号様式 指定(許可)申請書
申請手数料 事業所の指定申請等に係る高知県証紙(手数料)貼付書
別紙1 訪問介護事業所に係る記載事項
別紙2 訪問入浴介護事業所に係る記載事項
別紙3 訪問看護事業所に係る記載事項
別紙4 訪問リハビリテーション事業所に係る記載事項
別紙5 居宅療養管理指導事業所に係る記載事項
別紙6 通所介護事業所に係る記載事項
別紙7 通所リハビリテーション事業所に係る記載事項
10 別紙8-1 短期入所生活介護事業所に係る記載事項(単独型)
11 別紙8-2 短期入所生活介護事業所に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型)
12 別紙8-3 短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設特別養護老人ホーム以外併設事業所型)
13 別紙9 短期入所療養介護事業所に係る記載事項
14 別紙10 特定施設入居者生活介護事業所に係る記載事項
15 別紙11 福祉用具貸与事業所に係る記載事項
16 別紙12 特定福祉用具販売事業所に係る記載事項
17 別紙13 介護老人福祉施設に係る記載事項
18 別紙14 介護老人保健施設に係る記載事項
19 別紙15 介護医療院に係る記載事項
20 介護療養型医療施設に係る参考様式1-1 介護療養型医療施設に係る記載事項(病院による場合)(その1)
21 介護療養型医療施設に係る参考様式1-2 介護療養型医療施設に係る記載事項(病院による場合)(その2)
22 介護療養型医療施設に係る参考様式2 介護療養型医療施設に係る記載事項(診療所による場合)
23 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
24 参考様式2 経歴書
25 参考様式3 平面図
26 参考様式4 居室面積一覧表
27 参考様式5 設備・備品等一覧表
28 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
29 参考様式7 サービス提供実施単位一覧表
30 参考様式8-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
31 参考様式8-2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービス事業者)
32 参考様式9 介護支援専門員一覧表
33

暴力団の排除に係る誓約書

暴力団の排除に係る誓約書
34 誓約書1 介護保険法第70条第2項各号及び第115条の2第2項の規定に該当しない旨の誓約書(居宅サービス及び介護予防サービス)
35 誓約書2 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人福祉施設)
36 誓約書3 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設)
37 誓約書4 介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護医療院)
38 誓約書5 健康保険法等の一部を改正する法律附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされた改正前の介護保険法第107条第3項の各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護療養型医療施設)

●介護給付費算定に係る体制等に関する届出についてはこちら

●土地・建物賃貸借契約書においては原本証明が必要です。原本証明はこちら

連絡先

高知県 地域福祉部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
調整担当 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
地域包括ケア推進担当 088-823-9627
介護事業者担当 088-823-9632
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp