指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療、精神通院)用各種申請・届出様式

公開日 2014年01月06日

指定自立支援医療機関とは

 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(以下、「障害者総合支援法」という。)に基づく自立支援医療費制度は「指定医療機関制度」が導入されており、「病院・診療所」、「薬局」、「訪問看護事業所」の開設者の申請により、自立支援医療の種類(育成医療・更生医療、精神通院医療)ごとに、高知県知事が指定を行います。

 指定自立支援医療機関の指定を希望する医療機関は、知事あてに指定の申請書及び添付書類を提出する必要があります。

 なお、指定の期間は6年間ですので、指定自立支援医療機関は6年ごとに更新を受けなければ、効力を失うこととされています。

 更新の手続きは、指定の有効期限の切れる3ヶ月前から行うことができます。

 また、障害者総合支援法施行規則第61条に規定する内容に変更があった場合や、第63条に該当する場合、指定を辞退する場合(第64条の規定)には、速やかに届け出る必要があります。

指定申請書等各種様式

 申請や届出の様式及びその際に必要となる書類については、以下のとおりです。

 なお、自立支援医療に関する各種申請や届出(休止・廃止・処分、辞退を除く)を行う際には、障害者総合支援法の欠格条項に該当しない誓約書と役員等の名簿の提出が必要です。

 下記の申請書や届出と一緒にご提出ください。

<誓約書等>

 ※各種申請や届出(休止・廃止・処分、辞退を除く)をする場合に添付が必要な書類

 ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿
   【Wordファイル:44KB】【PDFファイル:111KB】

 

<新規指定>

【育成医療・更生医療】(新規指定)

 *(第14号様式及び別紙)
   【Wordファイル:85KB】【PDFファイル:86KB】

 (病院・診療所)
 
 ・第14号様式:指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(その1)
  ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿
  ・(別紙1)主たる医師の経歴書
  ・医師免許証の写し
  ・研究内容に関する証明書
  ・臨床実績証明書(指定を受ける医療に対応した様式)
  ・(別紙2)自立支援医療を行うために必要な設備及び体制の概要

 (薬局)
  ・第14号様式:指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(その2)
  ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿
  ・(別紙1)薬剤師の経歴書
  ・薬剤師免許証の写し
  ・保険薬剤師登録票の写し
  ・(別紙2)調剤のために必要な設備及び施設の概要
  ・薬局の見取図

    ※薬局の開局と同時(1ヶ月以内)の指定を希望される場合は、
     他の自立支援医療機関で管理薬剤師の経験のある薬剤師と、
     2年以上の調剤経験のある薬剤師の2名が必要です。

 (指定訪問看護事業者等) 
  ・第14号様式:指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定申請書(その3)
  ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿
  ・(別紙)訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス(介護保険法第8条第4項に規定する訪問看護に限る。)に従事する職員の定数
 

【精神通院医療】(新規指定)

 *(第15号様式及び別紙)
   【Wordファイル:82KB】【PDFファイル:83KB】

 (病院・診療所)  
  ・第15号様式:指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(その1)
  ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿
  ・(別紙)主たる医師の経歴書
  ・医師免許証の写し

 (薬局)
  ・第15号様式:指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(その2)
  ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿
  ・(別紙1)薬剤師の経歴書
  ・薬剤師免許証の写し
  ・保険薬剤師登録票の写し
  ・(別紙2)調剤のために必要な設備及び施設の概要
  ・薬局の見取図

    ※薬局の開局と同時(1ヶ月以内)の指定を希望される場合は、
     他の自立支援医療機関で管理薬剤師の経験のある薬剤師と、
     2年以上の調剤経験のある薬剤師の2名が必要です。

 (指定訪問看護事業者等) 
  ・第15号様式:指定自立支援医療機関(精神通院医療)指定申請書(その3)
  ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿
  ・(別紙)訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス(介護保険法第8条第4項に規定する訪問看護に限る。)に従事する職員の定数

<更新>

【育成医療・更生医療】(更新)

 *(第16号様式)
   【Wordファイル:59KB】【PDFファイル:59KB】 

 ・第16号様式:指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)更新届
 ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿


【精神通院医療】(更新)  

 *(第17号様式)
   【Wordファイル:59KB】 【PDFファイル:57KB】

 ・第17号様式:指定自立支援医療機関(精神通院医療)更新届
 ・障害者総合支援法の欠格条項に該当しない旨の誓約書及び役員名簿

 

<変更>

 *(第18号様式)
   【Wordファイル:35KB】【PDFファイル:43KB】

  ・第18号様式(第10条関係):指定自立支援医療機関変更届出書
 ・その他必要書類(変更内容によって添付書類は異なります。下記詳細をご覧ください。)
 

【育成医療・更生医療】(変更)

 (病院・診療所) ※主たる医師の変更 
  ・(別紙1)主たる医師の経歴書
  ・医師免許証の写し
  ・研究内容に関する証明書
  ・臨床実績証明書(指定を受ける医療に対応した様式)

 (薬局) ※管理薬剤師の変更
  ・(別紙1)薬剤師の経歴書
  ・薬剤師免許証の写し
  ・保険薬剤師登録票の写し

 (指定訪問看護事業者等) ※職員定数の変更  
  ・(別紙)訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス(介護保険法第8条第4項に規定する訪問看護に限る。)に従事する職員の定数

 (その他)  ・担当者にご確認ください。
 

【精神通院医療】(変更)

 (病院・診療所) ※主たる医師の変更 
  ・(別紙1)主たる医師の経歴書
  ・医師免許証の写し

 (薬局) ※管理薬剤師の変更
  ・(別紙1)薬剤師の経歴書
  ・薬剤師免許証の写し
  ・保険薬剤師登録票の写し

 (指定訪問看護事業者等) ※職員定数の変更  
  ・(別紙)訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定老人訪問看護又は指定居宅サービス(介護保険法第8条第4項に規定する訪問看護に限る。)に従事する職員の定数

 (その他)  ・担当者にご確認ください。

 

<休止(再開)・廃止・処分>

 ・第19号様式(第11条関係):指定自立支援医療機関休止等届出書   
   【Wordファイル:33KB】 【PDFファイル:35KB】

<辞退>

 ・第20号様式(第12条関係):指定自立支援医療機関指定辞退申出書   
   【Wordファイル:35KB】 【PDFファイル:36KB】


連絡先

高知県 地域福祉部 障害保健福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号(本庁舎1階東側)
電話: 企画調整担当 088-823-9633
地域生活支援担当 088-823-9634
社会参加推進担当 088-823-9663
事業者担当 088-823-9635
精神保健福祉担当 088-823-9669
障害者就労支援チーム 088-823-9560
ファックス: 088-823-9260
メール: 060301@ken.pref.kochi.lg.jp

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