指定障害福祉サービス事業者等に係る指定関係書類について

公開日 2017年08月25日

【事業者向け情報】

 ○指定申請、変更、加算等の届出について

指定の申請、変更、加算等の届出につきましては、期日までに提出するようにしてください。

◆指定に係る書類一覧 → 添付書類一覧表[XLS:48KB]

添付書類一覧表(提出用)[XLS:26KB]
添付書類一覧表(一般相談支援)(提出用) [XLS:26KB]
添付書類一覧表(特定相談支援・障害児相談支援)(提出用)[XLS:26KB]

◆変更に係る書類一覧 → 添付書類一覧[XLSX:15KB]

◆書類の提出期日
  (1)新たに指定申請を行う場合
       → 指定を受けたい日の概ね1か月前まで ※必ず事前にご相談ください
  (2)変更の届出を行う場合
       → 変更があった日から10日以内
  (3)加算等の届出を行う場合(算定する単位数が増える場合)
       → 加算を算定したい月の前月の15日まで

【指定障害福祉サービス事業所等の指定の更新について】

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律では、指定障害福祉サービス事業所等の指定に6年毎の更新制度が導入されており、指定有効期限の満了後も引き続き事業を行うには指定の更新が必要となります。
 該当する事業所等におかれましては、以下の提出書類一覧をご確認のうえ、指定(更新)申請書等必要書類を提出してください。
※指定更新が必要な事業所等には、別途指定有効期限の1か月から2か月前にお知らせします。

指定更新に係る提出書類一覧[XLS:34KB]
添付書類一覧表(提出用)[XLS:27KB] ※指定(更新)申請書に添付してください。

【申請書等様式】

○指定、変更の届出等に係る様式

 ・添付書類一覧表(提出用)[XLS:27KB]
 ・様式第1号(指定・更新)[XLSX:21KB]
 ・様式第1号別紙[XLSX:18KB]
 ・様式第1号の2 (変更指定申請書)[XLS:33KB]
 ・様式第2号(変更)[XLS:44KB]
 
 ・様式第3号(再開)[XLS:24KB]
 ・様式第3号様式の2(廃止・休止)[XLS:24KB]
 ・様式第4号(指定辞退) [XLS:23KB]

 ・開始届(法第79条第2項)[XLS:27KB]
 ・廃止届(法第79条第4項) [XLS:24KB]

 ・付表1(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)[XLS:45KB]
 ・付表2(療養介護)[XLS:34KB]
 ・付表3(生活介護)[XLS:50KB]
 ・付表5(短期入所)[XLS:39KB]
 ・付表6(重度障害者等包括支援)[XLS:35KB]
 ・付表7(共同生活援助)[XLS:57KB]
 ・付表8(障害者支援施設)[XLS:64KB]
 ・付表9(機能訓練)[XLS:47KB]
 ・付表10(生活訓練)[XLS:46KB]
 ・付表11(就労移行支援)[XLS:46KB]
 ・付表12(就労継続支援)[XLS:46KB]
 ・付表13(多機能型)[XLS:55KB]
 ・付表14(一般相談支援) [XLSX:17KB]
 ・付表15(特定相談支援・障害児相談支援)[XLS:45KB]

 ・参考様式1(平面図)[XLS:21KB]
 ・参考様式2(設備・備品等一覧)[XLS:21KB]
 ・参考様式3(経歴書)[XLS:24KB]
 ・参考様式4(実務経験証明書) [XLS:34KB]
 ・参考様式4(実務経験証明書行動援護用)[XLS:27KB]
 ・参考様式5(実務経験見込証明書) [XLS:25KB]
 ・参考様式6(苦情解決)[XLS:22KB]
 ・参考様式7(主たる対象) [XLS:23KB]
 ・参考様式8(誓約書)[XLSX:40KB]
 ・参考様式9(役員等名簿)[XLS:26KB]
 ・勤務形態一覧表[XLS:31KB]
 ・利用者数調査票[XLS:25KB]
 ・指定更新に関する誓約書[DOC:28KB]
 ・指定更新に関する誓約書(記載例)[DOC:26KB]

 ・非常災害対策のために講ずる措置の概要 [DOC:31KB]
 ・非常災害対策のために講ずる措置の概要【記載例】[DOC:35KB]
 ・暴力団の排除に係る誓約書[XLS:25KB]

【加算の届出等に係る様式】

 ・様式第5号(加算届出書)及び加算様式(新規指定時)[XLS:38KB]
 ・様式第5号(加算届出書)及び加算様式(変更時)[XLSX:19KB]
 ・介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧(平成29年4月1日改正)[XLS:107KB]

○加算別紙

 ・【参考】各種加算の算定に必要な書類一覧[XLSX:24KB]

 ・別紙1-1 特定事業所加算に係る届出書(居宅介護)[XLSX:26KB]
 ・別紙1-2 特定事業所加算に係る届出書(重度訪問介護)[XLSX:21KB]
 ・別紙1-3 特定事業所加算に係る届出書(同行援護)[XLSX:20KB]
 ・別紙1-4 特定事業所加算に係る届出書(行動援護)[XLSX:20KB]
 ・別紙1-5 特定事業所加算に係る届出書(特定相談支援事業所)[XLSX:23KB]
 ・別紙2 人員配置体制加算に関する届出書[XLS:23KB]
 ・別紙3 福祉専門職配置等加算に関する届出書[XLSX:15KB]
 ・別紙4 視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況[XLS:23KB]
 ・別紙5 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書[XLS:22KB]
 ・別紙6 共同生活援助に係る体制[XLSX:26KB]
 ・別紙7 共同生活援助における単身生活移行の状況[XLS:25KB]
 ・別紙8 重度障害者支援加算(短期入所) [XLSX:11KB]
  ・別紙10 夜間看護体制加算に関する届出書[XLS:24KB]
 ・別紙11 夜勤職員配置体制加算に関する届出書[XLS:21KB]
 ・別紙13 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制[XLS:28KB]
 ・別紙14-1 就労移行の状況(就労移行支援体制加算に係る届出書)[XLS:46KB]
 ・別紙14-2 就労移行の状況(就労移行支援体制加算に係る届出書)[XLS:23KB]

 ・別紙15 実務経験及び研修証明書[XLS:59KB]
 ・別紙16 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況[XLSX:19KB]
 ・別紙17 就労定着支援体制加算に係る届出書[XLSX:24KB]
 ・別紙18 心的外傷のため心理療法を必要とする障害児[XLS:21KB]
 ・別紙19 重度障害者支援加算(施設入所)[XLSX:22KB]
 ・別紙20 食事提供体制加算及び栄養管理に係る体制 [XLS:31KB]

 ・別紙21 目標工賃達成加算はこちら
 ・別紙23_地域生活移行個別支援特別加算[XLSX:14KB]
 ・別紙24 延長支援加算体制届出書(生活介護)[XLS:22KB]
 ・別紙25 看護職員配置加算に係る届出書(生活訓練)[XLS:22KB]
 ・別紙26 緊急短期入所体制確保加算に関する届出書(短期入所)[XLS:22KB]

 ・別紙27 施設外支援実施状況(移行準備支援体制加算( I )に係る届出書) [XLS:35KB]
 ・別紙28 重度者支援体制加算[XLS:25KB]
 ・別紙29 小規模グループケア加算体制届出書[XLS:30KB]
 ・別紙30 人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)[XLS:24KB]
 ・別紙31 送迎加算に関する届出書[XLSX:11KB]

 ・別紙32 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算(宿泊型自立訓練)[XLS:27KB]
 ・別紙33 通勤者生活支援加算に係る体制(共同生活援助事業所)[XLS:25KB]
 ・別紙34  特別支援加算体制届出書[XLS:22KB]
 ・別紙35 夜間支援等体制加算届出書(GH)[XLSX:37KB]
 ・別紙36 医療連携体制加算(V)に関する届出書[XLS:42KB]
 ・別紙37 生活介護の医師配置に係る看護体制等の届出[DOCX:15KB]
 ・別紙38 夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)[XLSX:24KB]

【参考】平成29年度強度行動障害支援者養成研修受講計画[DOCX:15KB]
【参考】強度行動障害支援計画シート[XLSX:12KB]
 
平成27年度障害福祉サービス等報酬改定に関するQ&A VOL.3[PDF:175KB]
(別添)平成27年度障害福祉サービス等報酬改定に関するQ&A VOL.3[PDF:364KB]
平成27年度障害福祉サービス等報酬改定に関するQ&A VOL.2[PDF:391KB]
平成27年度報酬改定に関するQ&A[PDF:477KB]
平成26年度障害福祉サービス等制度改正に関するQ&A[PDF:478KB]

福祉・介護処遇改善加算はこちら

栄養マネジメント加算について

 ・栄養マネ通知[PDF:104KB]
 ・(別紙)栄養ケアマネ[XLS:81KB]
 ・栄養ケアマネチャート[XLS:27KB]

リハビリテーションマネジメント加算について

 ・リハビリ通知文書[PDF:158KB]
 ・(概要)最終リハマネジメント加算プロセス図[XLS:27KB]
 ・(別紙)リハビリマネジメント加算様式[XLS:99KB]

【業務管理体制の整備について】

平成24年4月1日から障害福祉サービス事業者等は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられました。
詳細は下記をご覧ください。
なお、業務管理体制の届出については、新規指定、変更項目があった都度、提出を行ってください。
業務管理体制の整備について

【運営規程(参考)】

運営規程の記載例を掲載しますので参考にしてください。(各サービスごとの運営規定記載例となっていますので、個々の事業所に整合するよう適宜編集してください。)

 ・運営規程記載例(居宅介護・重度訪問介護)[DOC:45KB]
 ・運営規程記載例(同行援護)[DOC:45KB]
 ・運営規程記載例(行動援護)[DOC:42KB]

連絡先

高知県 地域福祉部 障害保健福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号(本庁舎1階東側)
電話: 企画調整担当 088-823-9633
地域生活支援担当 088-823-9634
社会参加推進担当 088-823-9663
事業者担当 088-823-9635
精神保健福祉担当 088-823-9669
障害者就労支援チーム 088-823-9560
ファックス: 088-823-9260
メール: 060301@ken.pref.kochi.lg.jp

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Reader」が必要です。下記のAdobe Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Readerダウンロード