指定様式(医療機関)

公開日 2019年09月20日

生活保護法及び中国残留邦人支援法による医療機関の指定

 医療機関(病院、診療所、薬局)が生活保護を受給されている方に医療(医療扶助)を提供される場合には、あらかじめ生活保護法及び中国残留邦人等支援法による指定を受けていただく必要があります。なお、当該指定は6年ごとに更新を受けなければ、その期間の経過によって、効力を失います。
 また、生活保護法及び中国残留邦人等支援法による指定を受けた医療機関は、名称等に変更が生じた場合や事業を廃止・休止・再開等した場合には、10日以内に各種届出をしていただく必要があります。

※生活保護法(中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律第14条第4項により生活保護法の規定の例によるとされる場合を含む。)第49条の規定による指定


各種申請書(届書)

以下より様式をダウンロードできます。
提出書類 様式 記入例 申請(届出)が必要な場合

指定申請書
※下記誓約書を添付してください。

 

指定申請書[XLS:35KB]

指定申請書[PDF:71KB]

指定申請書記入例[PDF:121KB]

1 新たに指定を受ける場合

2 医療機関コードが変更になった場合

誓約書

誓約書[DOCX:24KB]

誓約書[PDF:137KB]

誓約書記入例[PDF:202KB]  
変更届書
(名称、所在地、その他)

変更届(名称・所在地・その他)[DOC:18KB]

変更届(名称・所在地・その他)[PDF:60KB]

変更届(名称・所在地・その他)記入例[PDF:69KB]

1 医療機関の名称を変更した場合
※医療機関コードの変更がない場合に限ります。
2 医療機関の所在地の地名(番地)が地番整理などにより変更した場合
※医療機関の変更がない場合に限ります。
変更届
(開設者、管理者)

変更届(開設者・管理者)[DOC:23KB]

変更届(開設者・管理者)[PDF:59KB]

変更届(開設者・管理者)記入例[PDF:64KB]

1 開設者の名称等を変更した場合

2 管理者を変更した場合

廃止・休止届書

廃止・休止届書[DOC:20KB]

廃止・休止届書[PDF:60KB]

廃止・休止届書記入例[PDF:72KB]

1 医療機関を廃止した場合
2 医療機関を休止した場合
3   医療機関が移転した場合
4 医療機関の開設者を変更した場合(例:個人→法人)
※法人の代表者変更の場合は不要です。
5 医療機関の開設者(個人)が死亡した場合

再開届書

再開届書[DOC:22KB]

再開届書[PDF:53KB]

休止していた医療機関を再開した場合
処分届書

処分届書[DOC:22KB]

処分届書[PDF:57KB]

生活保護法施行規則第14条第3項に規定する処分を受けた場合
指定辞退届書

指定辞退届書[DOC:17KB]

指定辞退届書[PDF:68KB]

指定を辞退しようとする場合
※30日以上の予告期間が必要です。

指定更新に係る確認票

別紙1 提出用(49条の3-4該当)[DOCX:14KB]

別紙1 提出用(49条の3-4該当)[PDF:89KB]

別紙2(確認用)該当確認フロー[PDF:92KB]

※指定を更新しようとする場合に確認が必要です。

※該当確認フローで「該当する」の場合は別紙1の提出が必要です。

申請書(届書)の提出先

申請書は、高知県知事あてに直接高知県地域福祉部福祉指導課まで提出してください。

〒780−8570
高知市丸ノ内1丁目2番20号     高知県地域福祉部福祉指導課

 

連絡先

高知県 地域福祉部 福祉指導課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 自立支援担当 088-823-9628
生活保護担当 088-823-9624
施設・介護指導担当 088-823-9639
ファックス: 088-823-9127
メール: 060601@ken.pref.kochi.lg.jp

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