指定様式(介護機関)

公開日 2011年04月10日

 生活保護法及び中国残留邦人支援法による介護機関の指定

  介護機関が生活保護を受給されている方に介護サービス(介護扶助)を提供される場合には、あらかじめ生活保護法及び中国残留邦人支援法による指定を受けて頂く必要があります。
 なお、平成26年7月以降に、介護保険法の指定等を受けた場合には、申出(生活保護法の指定は不要である旨)がない限り、生活保護法の指定があったものとみなされます。  
 また、生活保護法及び中国残留邦人支援法による指定を受けた介護機関は、名称等に変更が生じた場合や事業を廃止、休止又は再開等した場合には、10日以内に各種届出をして頂く必要があります。
 ※生活保護法(中国残留邦人等の円滑な帰国の推進及び永住帰国後の自立に関する法律第14条第4項により生活保護法の規定の例によるとされる場合を含む。)第54条の2の規定による指定

各種申請書(届書)は以下により様式をダウンロードすることができます。

提出書類
提出書類 様式 記入例 添付書類 申請(届書)が必要な場合

介護機関指定申請書
※下記誓約書を添付してください。

指定申請書[XLS:57KB]

指定申請書(別紙) [EXCELファイル/43KB]

記載要領等 [WORDファイル/59KB]  

指定申請書[PDF:125KB]

指定申請書(別紙) [PDFファイル/50KB]

記載要領等 [PDFファイル/54KB]

指定申請書記入例[PDF:218KB]

 入居に係る利用料(入居一時金、家賃、光熱費、食費等)がわかる資料(例:重要事項説明書、運営規定等)
 (注)添付が必要なのは以下のサービスの申請をする場合に限ります。
 1 特定施設入居者生活介護
 2 認知症対応型共同生活介護
 3 地域密着型特定施設入居者生活介護
 4 介護予防特定施設入居者介護
 5 介護予防認知症対応型
共同生活介護

 1 新たに指定を受ける場合
 2 介護保険事業者番号が変更になった場合
誓約書

誓約書[DOCX:24KB]

誓約書[PDF:137KB]

誓約書記入例[PDF:203KB] 不要  
申出書

申出書[DOCX:20KB]

申出書[PDF:109KB]

不要 生活保護法の指定を受けない場合
※平成26年7月以降に介護保険法の指定等を受けた事業所の場合
変更届書
(名称、所在地、その他)

変更届書(名称、所在地、その他) [WORDファイル/36KB]

変更届(名称、所在地、その他) [PDFファイル/127KB]

変更届(名称、所在地、その他)記入例[PDF:181KB]

不要  1 介護機関の名称を変更した場合
(注)介護保険事業者番号の変更がない場合に限ります。 
 2 介護機関の所在地の地名(番地)が地番整理等により変更した場合
(注)介護保険事業者番号の変更がない場合に限ります。

3 介護機関の事業の種類を変更した場合
(注)介護保険事業者番号の変更がない場合に限ります。

 

変更届書
(開設者、管理者)

変更届(開設者、管理者)[DOC:38KB]

変更届(開設者、管理者)[PDF:129KB]

変更届(開設者、管理者)記入例[PDF:174KB] 不要

 1 開設者の名称等を変更した場合

 2 管理者を変更した場合

廃止・休止届書

廃止・休止届書 [WORDファイル/39KB]

廃止・休止届書 [PDFファイル/130KB]

廃止・休止届書記入例 [PDFファイル/197KB]

不要  1 介護機関を廃止した場合
 2 介護機関を休止した場合
 3 介護機関の開設者を変更した場合(注)法人の代表者変更の場合は不要です。
 4 介護機関の開設者(個人)が死亡した場合 
再開届書

再開届書 [WORDファイル/37KB]

再開届書 [PDFファイル/128KB]

不要 休止をしていた介護機関を再開した場合
処分届書

処分届書 [WORDファイル/36KB]

処分届書 [PDFファイル/108KB]

不要 生活保護法施行規則第14条第3項に規定する処分を受けた場合
指定辞退届書

指定辞退届書 [WORDファイル/35KB]

指定辞退届書 [PDFファイル/138KB]

不要 指定を辞退しようとする場合
(注)30日以上の予告期間が必要です。

申請書(届書)の提出先

申請書届書は、高知県知事あてに直接高知県地域福祉部福祉指導課まで提出してください。

〒780−8570
高知市丸ノ内1丁目2番20号     高知県地域福祉部福祉指導課

 

連絡先

高知県 地域福祉部 福祉指導課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 自立支援担当 088-823-9628
生活保護担当 088-823-9624
施設・介護指導担当 088-823-9639
ファックス: 088-823-9127
メール: 060601@ken.pref.kochi.lg.jp

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