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特定保健指導の受託に係る届出様式

更新日 2009年01月07日

1.特定保健指導実施機関届
  (1)支払基金用
    ア.特定健診・特定保健指導機関届(保険医療機関) [EXCELファイル/103KB]
    イ.特定健診・特定保健指導機関変更届 [EXCELファイル/68KB]
    ウ.特定健診・特定保健指導機関廃止届 [EXCELファイル/31KB]

  (2)国保連合会用
    ア.特定健診・特定保健指導機関届(保険医療機関) [EXCELファイル/61KB]

2.委任状 [WORDファイル/21KB]

3.「運営についての重要事項に関する規程の概要(特定保健指導機関)」 [WORDファイル/99KB]

4.特定保健指導単価表 [EXCELファイル/15KB]

5.実務経験証明書[WORDファイル/25KB]

    (実務経験証明書の作成にあたっての留意点) [PDFファイル/90KB]



以上の1から4については、電子媒体(Fd、Cd-Rom)と印刷したもの双方を下記
まで届け出てください。

 届出先:
  (財)高知県総合保健協会 総務企画課
  〒780−8513 高知市桟橋通6丁目7番43号
  電話088−833−4649