高度管理医療機器等販売業・貸与業許可更新申請書

公開日 2016年02月03日

内容

高度管理医療機器等販売業・貸与業の許可を更新するときの様式です。

1.申請書

様式[DOC:42KB]  様式[PDF:164KB]

更新申請書(記載例)[PDF:237KB]

   申請書様式内に「別紙のとおり」と記入した場合は、下記の書類も必要です。

   別紙 営業所の構造設備の概要(参考様式)
      【参考様式】構造設備の概要[DOCX:23KB]  【参考様式】構造設備の概要[PDF:81KB]
                    構造設備の概要(記載例)[PDF:113KB]

2.添付書類

  • 許可証原本

3.手数料

11,000円(高知県収入証紙)

4.その他

  • 提出部数:1部
  • 許可証を紛失した場合には、申請書の備考欄に「許可証を紛失しました。見つかったときは直ちに返納します。」等と記載してください。
  • 変更届を提出してから30日以内に、この更新申請書を提出する場合は、当該変更内容について変更内容欄に記載してください。
  • 提出は有効期間満了の30日前までに行ってください。

5.申請窓口・お問い合わせ先等

  申請窓口・お問い合わせ先はこちらをご覧ください。

 

連絡先

高知県 健康政策部 医事薬務課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 医薬連携推進088-823-9749
医事指導088-823-9623
薬事指導088-823-9682
災害医療対策室088-823-9667
ファックス: 088-823-9137
メール: 132101@ken.pref.kochi.lg.jp

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