薬局開設許可更新申請書

公開日 2015年04月23日

内容

薬局の許可を更新するときの様式です。

1.申請書

様式[DOC:41KB] 様式[PDF:193KB]
記載例[PDF:250KB]

2.添付書類

  • 許可証原本
     
  • 高知家健康づくり支援薬局に該当する場合は、以下の書類を更新申請書に添付してください。(詳細はこちら
            1.高知家の薬剤師報告書[DOCX:20KB] 高知家の薬剤師報告書[PDF:40KB]
               2.高知家の薬剤師に関する書類(高知家の薬剤師・研修に関する詳細はこちら
                  健康サポート薬局に係る研修修了者:研修修了証の写し
                  研修認定薬剤師:認定薬剤師証の写し
                  研修受講歴や勤続年数等を勘案して、知事が認めた者:研修受講記録の写し(写しを薬局の開設者が証明すること)
               
       研修受講記録簿(参考様式)[DOCX:20KB]研修受講記録簿(参考様式)[PDF:72KB]
                   なお、「薬剤師研修手帳」の写し(氏名がわかるページの写しと受講歴の写しはホチキスでとめてください)を
                   受講記録としても構いません。
  • 平成26年6月12日以降に初めて許可更新申請を行う場合は、以下の事項について記載した書類を更新申請書に添付してください。
             1.販売又は授与する医薬品の区分
             2.相談時及び緊急時の電話番号その他連絡先
             3.特定販売を行う医薬品の区分(特定販売を行っている場合)
             4.ホームページで広告をする場合の主たるホームページの構成の概要等(特定販売を行っている場合)
             参考様式[DOC:97KB]
     参考様式[PDF:79KB]

3.手数料

11,000円(高知県収入証紙)

4.その他

  • 提出部数:1部
  • 許可証を紛失した場合には、申請書の備考欄に「許可証を紛失しました。見つかったときは直ちに返納します。」等と記載してください。
  • 変更届を提出してから30日以内に、この更新申請書を提出する場合は、当該変更内容について変更内容欄に記載してください。
  • 更新申請書を提出する際に変更届の提出の予定がある場合は、当該変更予定内容について変更内容欄に記載してください。(施行規則第159条の20第1項各号に掲げる事項)
  • 提出は有効期間満了の30日前までに行ってください。

5.申請窓口・お問い合わせ先等

  申請窓口・お問い合わせ先はこちらをご覧ください。

 

連絡先

高知県 健康政策部 医事薬務課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 医薬連携推進088-823-9749
医事指導088-823-9623
薬事指導088-823-9682
災害医療対策室088-823-9667
ファックス: 088-823-9137
メール: 132101@ken.pref.kochi.lg.jp

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