県営職域接種調査票

質問は問1から問4まであります。質問の前に、施術所名称、担当者名、電話番号についてご回答ください。
施術所名称：
担当者名　：
電話番号　：


問1　職域接種の希望の有無について、次の1又は2のどちらかを選択し、回答欄に回答してください。

1職域接種を希望しません
2職域接種を希望します
回答欄：

※1を選択した方は、調査終了です。メールで回答の送付をお願いします。2を選択した方は、引き続き問２から問４にご回答ください。



問2　接種希望者の情報（氏名　から　職員・介助者のいずれか　までの十項目）についてご回答ください。

氏名：
ふりがな：
生年月日：
性別：
住所（住民票の住所）：
市町村の一般接種を予約していないか：
介助が必要か不要か（介助者が同伴する場合は不要を選択）：
晴・盲・弱のいずれか：
シャトルバス利用予定の有無：
職員・介助者のいずれか：



問3　介助が必要な場合は、必要な介助の内容を次の1から3の中から選択し、回答欄に回答してください。

1会場の移動及び受付、接種等の際に個別に介助が必要
2受付、接種等の際のみ介助が必要
3その他（具体的な内容をご回答ください。）
回答欄：


問4　接種日（土曜・日曜）の支障の有無について、次の1から6の中から選択し、回答欄に回答してください。
　　　※職員個々の希望を確認するものではなく、事業所としての運営上の支障を確認するものです。

1土曜日曜どちらでも特に支障はない
2土曜午前だと支障がある
3土曜午後だと支障がある
4日曜午前だと支障がある
5日曜午後だと支障がある
6その他（具体的な内容をご回答ください。）
回答欄：

これで調査は終了です。ご協力ありがとうございました。メールで回答の送付をお願いします。