（別紙様式３）
マレーシア政府派遣留学生予備教育派遣教員選考調査書
部　外　秘	

　　写　　　真
　　 3㎝× 4㎝
　　正面上半身
　　６か月以内
　　に撮影のも
　　の	①ふ り が な

　氏       名		②      所属機関	

　　　　　　　　教育委員会	
	③生 年 月 日	昭・平　　　 年　　　 月　　 　日（満　　　　歳）	④性別※	 　男　・　女  	
	
〒　　　　　－                                                

                                                               

（5 　　　－　　　－　　　　　）（FAX 　　　－　　　－　　　　　）
（e-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）	⑥
本籍地	

　　　　　　都道

　　　　　　府県	
		⑦
教　科		
⑤　
　　 				
⑧
　　
　　
　　	
   　　　　　　都道
   　　　　　　府県立
〒　　　　　－

（5 　　　－　　　－　　　　　）（FAX 　　　－　　　－　　　　　）	⑨
職　名	

（　　　　　　）
	
⑩
　　	
　　　　　　　　　　　　　　大学　　　　　　 学部　　　　　　学科　　　　　　　　　　卒業
　　年　　月　　　　　　　　大学院　　　　　 研究科　　　　　課程（　　　　　　専攻）修了	
⑪　	
通 算 経 験 年 数　　　　　　　　　年（2025年3月31日現在）	
⑫
取　得

免許状	 免 許 状 の 種 類	　教 　　　科	取 得 年 月 日	 免 許 状 の 種 類	　教 　　　科	取 得 年 月 日	

	

　　　年　　月	

	

　　　　年　　月	

	

　　年　　月	

	

　　年　　月	

⑬  　外    　国    　語    　能    　力
  	　    区  　　　分    　	英  　　　語	( 　 　  )語	⑭　海外渡航経験の有無（個人旅行を含む）※　（有・無）	
	Ａ～Ｅ（「記入上の注意」参照）から一つ選んで記入			
  有

の

場

合  	
国名，期間，目的を簡潔に記入	
	外国語の資格
（TOEIC，TOEFL等のスコア又は英検，仏検，独検，中国語検定等の級を記入）					
⑮      
その他の
資　　格		⑯
趣    味
特　　技		⑰自動車運転免許※	本　人	  有 ・ 無  	
					配偶者	  有 ・ 無  	
⑱      健康状態		⑲
既往症※	　　  病名　　　　　　　　　　　　　　　　           　　 　有  　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月   ・ 　無	

⑳    家    族    状    況	続　柄	　　ふ　り　が　な
　　氏　　　　　名	　　　生　年　月　日
　　　（　年　齢　）    	　　職　　　業
   （勤務先等）	同居・別居の別※	同伴の              有無※　 健康状態   	
	配偶者	
                    男
                  　女	
                     　　． 　．　（満　　歳）	
                  （　　　　　　　）	         同・別 	
                    有・無              	
		
                  　男
                  　女	
                     　　． 　．　（満　　歳）	
                  （　　　　　　　）	         同・別 	
                    有・無              	
		
                    男                    女	
                     　　． 　．　（満　　歳）	
                  （　　　　　　　）	         同・別 	
                    有・無              	
		
                    男                    女	
                     　　． 　．　（満　　歳）	
                  （　　　　　　　）	         同・別 	
                    有・無              	
		
                  　男
                  　女	
                     　　． 　．　（満　　歳）	
                  （　　　　　　　）	         同・別 	
                    有・無              	

　⑨のうち 　管理職等経験	管理・指導主事等経験　　　　　　　　　　　　年	教務主任等経験　　　　　　　　　　　　　　　年	

	

	年　度	　  	　  	　	　  		
	2019						
	2020						
	2021						
	2022						
	2023					

	　年　月　日　～　年　月　日	　　　　　　　　研　　　　修　　　　事　　　　項	

			

			

		
KTJ応募情報送付を希望する	□	希望する　　□希望しない

※主に退職教員を対象として、本派遣教員団の選考に通過しない場合、高等専門学校留学生の予備教育を担当するマラ工科大学予備教育コースより教員を募集することがあります。募集情報の送付を希望される場合は「希望する」を選んでください。本派遣教員団の用務とは別であるため、希望される方には追ってご連絡させていただきます。	

　　上記のとおり志望します。　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

㉗
　　上記記載事項が相違ないことを証明します。

　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　  　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公印
　　　　　　　　　　　　　　　  　　

	

選考調査書　記入上の注意

１　選考調査書は，選考に際しての基本的資料となるので，楷書体で丁寧に記入すること。

２　※印欄は，該当または希望するものを○で囲むこと。

３　②「所属機関」欄には，都道府県教育委員会名を記入すること。

４　③⑳欄の年齢は，２０２５年３月３１日現在の満年齢を記入すること。

５　⑥「本籍地」欄には，都道府県名のみを記入すること。

６　⑦「教科」欄には，現在担当している教科（数学，物理，化学等）を記入すること。

７　⑨「職名」欄には，校長，教頭，教諭等の職名を記入し，（　　）には主任等の担当を記入すること。

８　①⑤⑧⑳欄の氏名，現住所及び所属学校名等には，必ず「ふりがな」を記入すること。また，⑳欄の家族状況については性別を○で囲むこと。

９　⑤⑧欄の電話番号等には，市外局番も記入すること。

10　⑪欄の教職歴は，臨時的任用・非常勤講師等の採用経験年数を含み，２０２５年３月３１日
現在で記入すること。
　ただし，臨時的任用・非常勤講師等については，所属教育委員会に再確認の上，正式採用と同等の勤務条件に限り，経験年数に含むこと。

11　⑫「取得免許状」欄については，正式な名称で記入すること。
例　中学校教諭一種免許状　　数学
　　高等学校教諭専修免許状　数学

12　⑬「外国語能力」欄のＡ～Ｅは，以下の中から選んで記入すること。
Ａ　外国語によって資料を作成して授業ができる。
Ｂ　流暢ではないが外国語により文書の読み書き，会話が可能。
Ｃ　旅行など限定された範囲で読み書きや会話が可能。
Ｄ　読み書き，会話は不十分だが，学習は現在も継続している。
Ｅ　大学卒業後は特別に学習していない。

13　⑭「海外渡航経験の有無」欄は，以下のように記入すること（個人旅行を含む）。
例　国・都市　中華人民共和国・上海
　　期間　　　２００４年～２００５年　１年間
　　理由　　　語学留学のため

14　㉒「過去５年間の校務分掌等状況」欄には，過去５年間に実際担当したものをそれぞれ記入すること。

15　㉔「志望理由」欄には，派遣教員を希望した理由を記載すること。

16　㉗欄には，所属校長が記載事項について相違ないことを確認し，公印証明すること。
　※退職教員については、所属機関（教育委員会）の長において証明すること。