別記
第１号様式
   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中山間地域活性化資金の借入れに関する意見書

                              　　            平成    年    月    日

    高知県知事              殿

                                          　農協、漁協等代表者名

  「借入申込者名」に関する中山間地域活性化資金の借入申込については、下記により（適当、不適当）であると認めます。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
記

 理由                       

第２号様式
                                        中山間地域活性化資金利子補給決定書

                                                                                                              　　　　　　　　　　　　第　　　　　号

                                                                                                                              平成　　年　　月　　日
殿

                                                                                                高知県知事

　　平成　年　月　日付けで申請がありました中山間地域活性化資金利子補給承認申請は、下記のとおり承認します。

融資機関名			
承諾番号
	  　
 借  受  者

融資対象事業名

 細目資金名

貸　付
実行日
	
 利子補給
 承認額
  (千円)	
約　定
償還日
	
償還
年数
	内
据置
年数
	   約 定 償 還 額	貸 付
利 率
　　
(％)	利 子
補 給
率
(％)	第１回
約　定
償　還
時　期	最　終
約　定
償　還
時　期	
備　  　考

									  第１回
        　
  (千円)	  第２回
  以　降
  (千円)						
年度
	番 号

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

第３号様式                                                                                                       
                                        中山間地域活性化資金貸付実行報告書

                                                                                                                              平成　　年　　月　　日
高知県知事                        殿

                                                                                                                融資機関名
                                                                                                                代表者名

融資機関名			
承諾番号
	  　
 借  受  者

融資対象事業名

 細目資金名

貸　付
実行日
	
 利子補給
 承認額
  (千円)	
約　定
償還日
	
償還
年数
	内
据置
年数
	   約 定 償 還 額	貸 付
利 率
　　
(％)	利 子
補 給
率
(％)	第１回
約　定
償　還
時　期	最　終
約　定
償　還
時　期	
備　  　考

									  第１回
        　
  (千円)	  第２回
  以　降
  (千円)						
年度
	番 号

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
（注）年次償還表を添えてください。

第４号様式
              　中山間地域活性化資金事業完了延期願

高知県知事            殿

                                          借受者住所
                                                氏名                印

  平成    年　　月    日付け        第      号により利子補給承認を受けた中山間地域活性化資金に係る事業については、下記の理由により期限までに完了しないので、完了期限の延期をお願いします。

記

１  当初の完了期限

２  延期後の完了期限

３  延期理由

第５号様式

            中山間地域活性化資金事業計画等変更届

        　　                                    平成    年    月    日

    融資機関長様
                                        借受者住所
                                              氏名

  平成    年    月    日貴                から借用した中山間地域活性化
資金の事業計画について、下記のとおり変更するのでお届けします。

記

１　変更内容

２　変更理由

第６号様式
           中山間地域活性化資金事業計画変更承認申請書

                                             　　第   　　　　       号
                                                 平成    年    月    日

  高知県知事          殿

                                      所　在　地
                                      融資機関名                  　印
                                      代表者名

  平成　　年　　月　　日付け        第      号で承認を受けた中山間地域  活性化資金について、下記のとおり事業計画を変更したいので、承認願いたく
申請します。

記

１　承認番号

２  承認金額

３　変更内容

４　変更理由

  ・事業計画書の写しに変更箇所を朱書して添えてください。
第７号様式
   　    中山間地域活性化資金利子補給条件変更承認申請書　　
  　　　　　　　　　　　　　                                              　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年    月    日
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　高知県知事          様
                                       融資機関名
                                       代表者名  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日付け高知県指令　　第　　号で承認のあった中山間地域活性化資金の貸付条件を、下記のとおり変更したいので、中山間地域活性化資金利子補給契約書第５条の規定に基づき申請します。
記

貸付先		
融資対象事業名　細目資金名		
貸付年月日		
貸付条件	  当　　　　　　初	　変　　　　　　更	
貸付金額			
貸付利率			
利子補給金			
据置期間			
償還期間			
第１回約定償還期日・金額			
最終約定償還期日・金額			
変更する具体的理由			
   （注）１　変更事由を客観的に証明する書類を添えてください。
         ２  変更後の年次償還表を添えてください。
第８号様式
中山間地域活性化資金利子補給条件変更承認書

                                                  　　　第　　　号
平成　　年　　月　　日

    　　　　　　　　　　様

                                    高知県知事　

  平成　　年　　月　　日付けで申請のあった中山間地域活性化資金利子補給承認条件変更承認申請については、下記のとおり承認します。

記

貸付先		
融資対象事業名　細目資金名		
貸付年月日		
貸付条件	  当　　　　　　初	　変　　　　　　更	
貸付金額			
貸付利率			
利子補給金			
据置期間			
償還期間			
第１回約定償還期日・金額			
最終約定償還期日・金額			
備考			

第９号様式

                                      中山間地域活性化資金約定外償還報告書

                                                                                                         　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　号
                                                                                                                           　　　　 平成　年　月　日

　高知県知事　　　　　　殿

                                                                                                                      融資機関名
                                                                                                                      代表者名
    中山間地域活性化資金貸付中に下記のとおり約定外償還がありましたので、報告します。

                                                                         記

承認
年度
	承認
番号
	 貸付の
 相手方
	　　　
貸付日
	 資　金
 区　分
	貸付
利率
  ％	利子
補給
率％	 貸付額

   千円	償還年
数（内
据置）	  約 定 償 還 額	 償還前
 残　高
     円	   　償      還      額	  償 還 後 残 高	

									 第 １ 回
     千円	 第２回以
 降  千円		年月
日	 繰上分
     円	 延滞分
     円	   計
      円	 約定残高
       円	融資残高
      円		

第１０号様式

                              中山間地域活性化資金約定償還日処理結果報告書

                                                                                                         　　　　　　　　　　　　　　　　　 第　　号
                                                                                                                           　　　　 平成　年　月　日

　高知県知事　　　　　　殿

                                                                                                                      融資機関名
                                                                                                                      代表者名
　　　平成　年　月　日約定償還日の処理結果について下記のとおり報告します。

                                                                         記

承認
年度
	承認
番号
	 貸付の
 相手方
	　　　
貸付日
	 資　金
 区　分
	貸付
利率
  ％	利子
補給
率％	
貸 付 額
   千円	償還年
数（内
据置）	  約 定 償 還 額	 償還前
 残　高
     円	償      還      額	  償 還 後 残 高	

									第 １ 回
    千円	第２回以
降  千円		年月
日	約定分
    円	繰上分
    円	延滞分
    円	  計
    円	約定残高
      円	融資残高
      円		

																				

																				

																				

																				

第１１号様式
    　 県の利子補給承認	
平成　 年 　月 　日・第 　　　号	

中山間地域活性化資金事業実施報告書

                                                　　平成　　　年　　　月　　　日                              様
                                        借受者住所
                                        氏名又は名称                        印

  貴融資機関から中山間地域活性化資金を借り入れ、下記のとおりその資金による事業を実施しましたので、報告します。

記

１．中山間地域活性化資金事業実施状況
借入年月日	平成　　 年　 　月　 　日	借入金額	円	
資金種別		総事業費	(　　　　)円	
事業着工日	平成　　年　　月　　日	事業竣工日	平成 　年　　月　　日	
 　＊ 総事業費欄の（　）書きには、借入申込書記載の事業費を記入すること。

２．事業内容                                                            
品　　　名	事業費	支　払　内　容	備　　考	
		支 払 金 額	支　払　日	支　払　先		
	円	※         円	※	※		

						

  ＊　※印欄は融資機関が記入してください。

　　現地確認後における融資機関の意見及び執るべき措置
意　　　　 見		
執るべき措置
（繰上償還・条件変更等）		

    平成　　年　　月　　日 現地確認    融資機関確認者職・氏名                 印
第１２号様式  （３年目報告　５年目報告　最終）  
      中山間地域農林畜水産物使用販売実績報告書
                                               平成　　年　　月　　日

     融資機関長様
                                       借受者  住所
                                               氏名

  中山間地域の農林畜水産物の使用販売実績は、下記のとおりです。

記

安定的な取引を行なう中山間地域名（市町村名）		
上記中山間地域から調達する原料農林畜水産物名	

品目名	
調達先	原料農林畜水産物等の中山間地域からの調達実績	
		貸付前（　　年度）	  年目実績（年度）	伸び率	

	            ｔ
	            ｔ
	    ％

	

	

 （注）１　調達又は販売実績の裏付となる書類を添えてください。
　　 　２　この報告は、施設導入後２年目及び４年目の実績をそれぞれ３月以内に提
　　　　 出してください。
　　　 ３　中山間地域の農林畜水産物又はその加工品を融資対象施設で新規に取扱う場
         合は、「貸付前」欄は、「貸付後初年度」に修正して記入してください。
　　　 ４　４年目の実績において、おおむね20パーセント以上増加していない場合は、５年目の実
　　　　 績について報告してください。