別添様式２

年　　月　　日

幡多土木事務所長　様

団体名
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話

ロードボランティア認定申請書

道路の清掃、緑化等のボランティア活動を行うにあたり高知県ふれあいの道づくり支援事業実施要領第４条の規定により、下記のとおりロードボランティア認定申請書を提出します。

記

１　活動路線及び区間
路線名

区間及び延長

２　清掃、緑化等のボランティア活動の内容

３　１回あたり参加人数

４　表示板設置希望の有無