別添様式７

平成　　年度活動実績報告書
１　認定団体名（番号）　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕（第　　　　号）

２　代表者氏名　　　　　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　〕

３　住所・電話番号　　　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
ＴＥＬ（　　　）－（　　　）－（　　　　）
４　活動実績

活動数
（回目）	
活　動
年月日	

活動箇所	

活動内容	

参加人数	

					

					
					
合計
（　　）回				
（　　）人	
・実績表の下には、合計回数、人数（のべ人数）を記入してください。