別添様式５

事故発生報告書

１事故の区分及び当事者
１）傷害事故（ロードボランティア自身が受傷した場合。）
受傷者住所　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
年齢　　　　　　　　　　　　　　　　電話

２）賠償事故（ロードボランティアが他者に被害を与えた場合）
ロードボランティア住所　　　　　　　　　氏名
年齢　　　　　　　　　電話
被害者住所　　　　　　　　　氏名
年齢　　　　　　　　　電話

２事故発生日時　　　　平成　　年　　月　　日

３事故発生場所

４事故の原因、状況など

上記事故報告は、事実に相違ないことを証明します。

平成　　年　　月　　日

団体名
代表者住所
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印