平成　　年　　月　　日
高知県介護保険審査会会長　様
審査請求人
（又は代理人）	                      
                      印	
審　査　請　求　書

　介護保険法第１８３条の規定により、次のとおり審査請求します。
１
審査請求人
(被保険者)	
氏　　名		
住　　所	

電話(     )    －	
	
生年月日	
明・大・昭（満　　歳）
     年　　月　　日	被保険者
証の番号		
２
審査請求人
の代理人	
氏　　名		
住　　所	

電話(     )    －	
	
生年月日	
明・大・昭（満　　歳）
     年　　月　　日	被保険者
との関係		
３
審査請求に係る処分		
４　審査請求に係る処分があったことを知った年月日	　平成　　年　　月　　日	
５審査請求
　の趣旨		
６審査請求
　の理由
(別紙に記  載も可）		
７　処分庁の教示の
　有無及びその内容	【教示の有無（ 有 ・ 無 ）】
	
８添付書類		
１　審査請求書の作成通数は、提出用正副２通とすることが適当である。
２　審査請求書には、押印すること。
３　代理人によって審査請求書を提出する場合は、委任状を添付すること