委　　任　　状

代理人
（住所）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私は、上記の者を代理人として定めて、下記の権限を委任する。

記

１　平成　　年　　月　　日付けをもって処分庁　　　　　　　　　　　　が私に対して行った　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に関する処分について、高知県介護保険審査会に対して審査請求をすることに関する一切の権限

２　１に記載の審査請求を取り下げる権限

　平成　　年　　月　　日

審査請求人
（住所）                                      

（氏名）