１	造成目的		造成面積	（ヘクタール）			
				平方メートル	戸	人	
２	設　計　方　針	(１)　当該造成区域を選定した具体的理由

(２)　排水施設の放流先の状況及び排水方法

(３)　計画及び設計上特に留意した事項

(４)　そ　の　他	土 質	切　　土		
				盛　　土		
			土　工　量	総 切 土	立方メートル	
				総 盛 土	立方メートル	
				流用盛土	立方メートル	
				搬入盛土	立方メートル	
				捨　　土	立方メートル	
３	区域及び区分	市街化区域・市街化調整区域・宅地造成等規制区域・用途地域（第一種低層住居専用・第二種低層住居専用・第一種中高層住居専用・第二種中高層住居専用・第一種住居・第二種住居・準住居・田園住居・近隣商業・商業・準工業・工業・工業専用・指定なし）・防火地域・準防火地域・風致地区	
４	土地の現況	区　　　　分	宅地	農　　　　　　　　地	山林	公　　共　　用　　地	その他	合計	
				田	畑	その他	計		道路	河川	その他	計			
		面　積（㎡）													
		割　合（％）												100	
５	土地利用計画	区　　　　分	宅　　　　　　　　地	公　　共　　施　　設　　用　　地	その他	合計	
			住宅用	利便施設用　	工業・商業用	計	道路	河川・水路　	公園	上下水道	緑地その他　	計			
		面　積（㎡）													
		割　合（％）												100	
６	公　共　施　設　の　整　備　計　画	区　　　　分	内　　容	延　　長	面　　　　積	管理者となるべき者	土　地　の　帰　属	備　　　考	
		道　　　　路	道路幅　 4.0ｍ
（面　 ｍ）	ｍ					
			ｍ
（　　　　ｍ）						
			ｍ
（　　　　ｍ）						
			ｍ
（　　　　ｍ）						
			ｍ
（　　　　ｍ）		　				
		河　川	用水路	　　ｍ～　　ｍ						
			排水路	　　ｍ～　　ｍ						
		公　　　園	㎡
（　　　箇所）						
			　　管　　　径
　　㎜～　　㎜						
			　　管　　　径
　　㎜～　　㎜						
		緑　　　地	㎡
（　　　箇所）						
		そ　の　他							
			
（　　　箇所）						
７	構造物の概要	造成区域外への取付道路の延長及び道路幅	（延長）　　　（道路幅）　　
　　　　　　ｍ　　　　　　 ｍ	注　１　１欄の「造成目的」は、宅地分譲、建て売り住宅、工場建設等の別を記入してください。
２　３欄は、該当するものの全てを○で囲んでください。
３　４欄の「農地」の「その他」は採草放牧地、原野等について記入し、「公共用地」の「その他」は道路及び河川以外の全ての公共用地について記入し、「その他」は宅地、農地、山林及び公共用地以外の全て（池沼等）について記入してください。
４　５欄の「宅地」の「利便施設用」は学校、郵便局、銀行、スーパーマーケット等について記入し、「公共施設用地」は面等の部分を含めて記入し、「その他」は墓地等について記入してください。
５　６欄の「道路」は「面積」の上段に路面の面積を、下段に面の面積を記入し、「その他」は学校、郵便局、交番等について記入し、「消防施設」は消火栓の箇所数等を記入してください。
６　８欄は、具体的に供給源からの施設経路を記入してください。
７　工区を分けて施行する場合は、全体についての設計説明書と各工区ごとの設計説明書を作成してください。
８　この用紙に書き切れないときは、別紙に記入して添えてください。
９　現況の平面図（縮尺1,000分の１以上）に公共施設の新旧の対照を表示して添えてください。	
		取付道路が接続する既設道路の路線名及び道路幅	ｍ		
		計画道路の最高勾配	％		
		崖面保護擁壁の最高直高	ｍ		
		暗 排水溝最小内径	ｍ		
８	電気
・水道・ガスの供給方法