優良宅地証明申請書
　租税特別措置法第28条の４第３項第５号イ（第31条の２第２項第14号ハ・第62条の３第４項第14号ハ・第63条第３項第５号イ）の規定に基づき、　年　月　日付け認定番号　　第　　号の宅地造成につき、認定の内容に適合している旨の証明を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　高知県知事　　　　　様
証明申請者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
備考　工事途中及び工事完了後の状況を示す写真その他の資料を添えてください。