地位承継届出書
年　　月　　日　
　高知県知事　　　　　様
届出者（承継人）　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で認定を受けた宅地の造成について下記のとおり認定に基づく地位を承継したので届け出ます。
記	
１　承継年月日	年　　　月　　　日　	
２　	住所		
	氏名		
３　承継の原因		
４　その他		
備　考
　　地位を承継したことを証する書類又は権原を取得したことを証する書類を添えてください。