様式名	様式の内容
１	別記第１号様式	指定（許可）申請書
２	申請手数料	事業所の指定申請等に係る高知県証紙（手数料）貼付書
３	別紙１	訪問介護事業所に係る記載事項
４	別紙２	訪問入浴介護事業所に係る記載事項
５	別紙３	訪問看護事業所に係る記載事項
６	別紙４	訪問リハビリテーション事業所に係る記載事項
７	別紙５	居宅療養管理指導事業所に係る記載事項
８	別紙６	通所介護事業所に係る記載事項
９	別紙７	通所リハビリテーション事業所に係る記載事項
10	別紙８－１	短期入所生活介護事業所に係る記載事項（単独型）
11	別紙８－２	短期入所生活介護事業所に係る記載事項（空床利用型・併設事業所型）
12	別紙８－３	短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設特別養護老人ホーム以外併設事業所型）
13	別紙９	短期入所療養介護事業所に係る記載事項
14	別紙10	特定施設入居者生活介護事業所に係る記載事項
15	別紙11	福祉用具貸与事業所に係る記載事項
16	別紙12	特定福祉用具販売事業所に係る記載事項
17	別紙13	介護老人福祉施設に係る記載事項
18	別紙14	介護老人保健施設に係る記載事項
19	別紙15	介護医療院に係る記載事項
20	介護療養型医療施設に係る参考様式１－１	介護療養型医療施設に係る記載事項(病院による場合)(その１)
21	介護療養型医療施設に係る参考様式１－２	介護療養型医療施設に係る記載事項(病院による場合)(その２)
22	介護療養型医療施設に係る参考様式２	介護療養型医療施設に係る記載事項(診療所による場合)
23	参考様式１	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
24	参考様式２	経歴書
25	参考様式３	平面図
26	参考様式４	居室面積一覧表
27	参考様式５	設備・備品等一覧表
28	参考様式６	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
29	参考様式７	サービス提供実施単位一覧表
30	参考様式８－１	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
31	参考様式８－２	受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定介護予防サービス事業者）
32	参考様式９	介護支援専門員一覧表
33	暴力団の排除に係る誓約書	暴力団の排除に係る誓約書
34	誓約書1	介護保険法第７０条第２項各号及び第１１５条の２第２項の規定に該当しない旨の誓約書（居宅サービス及び介護予防サービス）
35	誓約書2	介護保険法第８６条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人福祉施設）
36	誓約書3	介護保険法第９４条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人保健施設）
37	誓約書4	介護保険法第１０７条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護医療院）
38	誓約書5	健康保険法等の一部を改正する法律附則第１３０条の２第１項の規定によりなおその効力を有するものとされた改正前の介護保険法第１０７条第３項の各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護療養型医療施設）

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