指定申請書類一覧(訪問介護)

公開日 2019年07月01日

<訪問介護>  ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.

書類の名称

1 指定申請書:第1号様式
2 別紙1
3 申請手数料(指定用紙に証紙貼付のこと)
4 申請者の登記事項証明書又は条例等
5 法第70条第2項各号(又は法第115条の2第2項各号)に該当しないことを誓約する書面
6 暴力団の排除に係る誓約書
7 事業計画書
8 収支計画書
9 賠償保険(加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可)
10 事業所の組織図
11 サービス提供責任者経歴書
12 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
13 従業者の雇用の証明(雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等)
14 従業者の資格証の写(基準に係るもの)
15 位置図(住宅地図の写し等)
16 土地、建物賃貸借契約書(写)(賃貸の場合のみ)
17 事業所の写真(基準にある代表的な設備で可)
18 事業所の平面図
19 運営規程
20 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
21 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
22 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
23 その他加算等に係る添付書類(必要に応じて添付)

<参考様式集>  ・・・参考様式を掲載しています。

 

連絡先

高知県 地域福祉部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
介護事業者担当 088-823-9632
地域包括ケア・認知症施策推進室 088-823-9627
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp