公開日 2019年07月17日
更新日 2019年07月17日
＜訪問リハビリテーション＞ ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。
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No. |
書類の名称 |
| 1 | 指定申請書：第１号様式 |
| 2 | 別紙４ |
| 3 | 申請手数料（指定用紙に証紙貼付のこと） |
| 4 | 申請者の登記事項証明書又は条例等 |
| 5 | 法第70条第2項各号（又は法第115条の2第2項各号）に該当しないことを誓約する書面 |
| 6 | 暴力団の排除に係る誓約書 |
| 7 | 病院・診療所の使用許可証等、介護老人保健施設の開設許可証等の写 |
| 8 | 事業所の組織図 |
| 9 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 10 | 従業者の雇用の証明（雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等） |
| 11 | 従業者の資格証の写（基準に係るもの） |
| 12 | 事業所の平面図 |
| 13 | 運営規程 |
| 14 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 15 | 当該事業所の所在地以外の場所で、当該申請に係る事業の一部を行うときの名称・所在地（任意様式） |
| 16 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
| 17 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
| 18 | その他加算等に係る添付書類（必要に応じて添付） |
＜参考様式集＞ ・・・参考様式を掲載しています。
この記事に関するお問い合わせ
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電話： |
企画調整担当 | 088-823-9630 |
| 介護保険担当 | 088-823-9681 | |
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