指定申請書類一覧(介護医療院)

公開日 2020年07月01日

<介護医療院>  ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.

  

 

書類の名称

1   開設許可申請書:第1号様式
2   別紙15
3   申請手数料(指定用紙に証紙貼付のこと)
4   申請者の登記事項証明書又は条例等
5   法第107条第3項各号に該当しないことを誓約する書面
6   暴力団の排除に係る誓約書
7   事業計画書
8   収支計画書
9   賠償保険(加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可)
10   施設の組織図
11   従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
12 介護支援専門員の氏名及び登録番号
13   従業者の雇用の証明(雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等)
14 従業者の資格証の写(基準に係るもの)
15   位置図(住宅地図の写し等) ※ 敷地周辺の見取図
16   介護保険法以外の法律(都市計画法、建築基準法、消防法等)で必要とされる手続等を行っていることを確認できる書類
17   土地、建物賃貸借契約書(写)(賃貸の場合のみ)
18   施設の写真(基準にある代表的な設備で可)
19 居室面積一覧表
20 施設の設備等に係る一覧表
21   敷地面積及び平面図
22 併設する施設の概要
23   施設の共用の場合の利用計画
24   運営規程
25   防災対策マニュアル、南海トラフ地震防災対策計画(対象区域のみ)
※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。
防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX:33KB]
26   県内産農林水産物等の使用に係る方針(任意様式)
27 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
28   協力病院との契約の内容
29   介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
30   介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
31   その他加算等に係る添付書類(必要に応じて添付)

<参考様式集>  ・・・参考様式を掲載しています。


 ☆印・・・介護療養型医療施設の全部を廃止するとともに介護医療院を開設する場合であって、介護療養型医療施設の指定申請時、
      更新時又は変更届提出時等に提出しているものから変更がないときは省略可能です。
      ※「14 従業者の資格証の写(基準に係るもの)」については介護支援専門員の資格証に限る。

      なお、省略可能な書類であっても、必要に応じて提出を求める場合がありますので、ご承知ください。

 

連絡先

高知県 地域福祉部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
介護事業者担当 088-823-9632
地域包括ケア・認知症施策推進室 088-823-9627
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp