指定申請書類一覧(短期入所療養介護)

公開日 2019年07月01日

<短期入所療養介護>  ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.

書類の名称

1 指定申請書:第1号様式
2 別紙9
3 申請手数料(指定用紙に証紙貼付のこと)
4 申請者の登記事項証明書又は条例等
5 法第70条第2項各号(又は法第115条の2第2項各号)に該当しないことを誓約する書面
6 暴力団の排除に係る誓約書
7 病院・診療所の使用許可証等、介護老人保健施設の開設許可証等の写
8 事業所の組織図
9 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
10 従業者の雇用の証明(雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等)
11 従業者の資格証の写(基準に係るもの)
12 事業所の写真(基準にある代表的な設備で可)
13 居室面積一覧表
14 事業所の設備等に係る一覧表
15 事業所の平面図
16 運営規程
17 防災対策マニュアル
※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。
防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX:34KB]
18 県内産農林水産物等の使用に係る方針(任意様式)
19 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
20 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
21 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
22 その他加算等に係る添付書類(必要に応じて添付)

<参考様式集>  ・・・参考様式を掲載しています。

 

連絡先

高知県 地域福祉部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
介護事業者担当 088-823-9632
地域包括ケア・認知症施策推進室 088-823-9627
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp