指定申請書類一覧(短期入所生活介護)

公開日 2019年07月01日

<短期入所生活介護>  ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.

書類の名称

1 指定申請書:第1号様式
2 別紙8-1(単独型)
別紙8-2(特養の空床利用及び特養と併設の場合)
別紙8-3(特養以外の施設と併設の場合)
3 申請手数料(指定用紙に証紙貼付のこと)
4 申請者の登記事項証明書又は条例等
5 法第70条第2項各号(又は法第115条の2第2項各号)に該当しないことを誓約する書面
6 暴力団の排除に係る誓約書
7 事業計画書
8 収支計画書
9 賠償保険(加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可)
10 特養の使用許可証等の写(既存施設で財産処分を要す場合のみ)
11 事業所の組織図
12 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
13 従業者の雇用の証明(雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等)
14 従業者の資格証の写(基準に係るもの)
15 位置図(住宅地図の写し等)
16 介護保険法以外の法律(都市計画法、建築基準法、消防法等)で必要とされる手続等を行っていることを確認できる書類
17 土地、建物賃貸借契約書(写)(賃貸の場合のみ)
18 事業所の写真(基準にある代表的な設備で可)
19 居室面積一覧表
20 事業所の設備等に係る一覧表
21 事業所の平面図(本体施設を有するときは、当該本体施設の平面も含む)
22 運営規程
23 防災対策マニュアル、南海トラフ地震防災対策計画(対象区域のみ)
※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。
防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX:34KB]
24 県内産農林水産物等の使用に係る方針(任意様式)
25 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
26 協力医療機関との契約の内容
27 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
28 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
29 その他加算等に係る添付書類(必要に応じて添付)

<参考様式集>  ・・・参考様式を掲載しています。

 

連絡先

高知県 地域福祉部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
介護事業者担当 088-823-9632
地域包括ケア・認知症施策推進室 088-823-9627
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp