公開日 2019年07月17日
更新日 2019年07月17日
＜短期入所生活介護＞ ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。
|
No. |
書類の名称 |
| 1 | 指定申請書：第１号様式 |
| 2 | 別紙８－１（単独型） 別紙８－２（特養の空床利用及び特養と併設の場合） 別紙８－３（特養以外の施設と併設の場合） |
| 3 | 申請手数料（指定用紙に証紙貼付のこと） |
| 4 | 申請者の登記事項証明書又は条例等 |
| 5 | 法第70条第2項各号（又は法第115条の2第2項各号）に該当しないことを誓約する書面 |
| 6 | 暴力団の排除に係る誓約書 |
| 7 | 事業計画書 |
| 8 | 収支計画書 |
| 9 | 賠償保険（加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可） |
| 10 | 特養の使用許可証等の写（既存施設で財産処分を要す場合のみ） |
| 11 | 事業所の組織図 |
| 12 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 |
| 13 | 従業者の雇用の証明（雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等） |
| 14 | 従業者の資格証の写（基準に係るもの） |
| 15 | 位置図（住宅地図の写し等） |
| 16 | 介護保険法以外の法律（都市計画法、建築基準法、消防法等）で必要とされる手続等を行っていることを確認できる書類 |
| 17 | 土地、建物賃貸借契約書（写）（賃貸の場合のみ） |
| 18 | 事業所の写真（基準にある代表的な設備で可） |
| 19 | 居室面積一覧表 |
| 20 | 事業所の設備等に係る一覧表 |
| 21 | 事業所の平面図（本体施設を有するときは、当該本体施設の平面も含む） |
| 22 | 運営規程 |
| 23 | 防災対策マニュアル、南海トラフ地震防災対策計画（対象区域のみ） ※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。 防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX：34KB] |
| 24 | 県内産農林水産物等の使用に係る方針（任意様式） |
| 25 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
| 26 | 協力医療機関との契約の内容 |
| 27 | 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 |
| 28 | 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 |
| 29 | その他加算等に係る添付書類（必要に応じて添付） |
＜参考様式集＞ ・・・参考様式を掲載しています。
この記事に関するお問い合わせ
| 所在地： | 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号 | |
|
電話： |
企画調整担当 | 088-823-9630 |
| 介護保険担当 | 088-823-9681 | |
| 介護事業者担当 | 088-823-9632 | |
| 福祉・介護人材対策室 | 088-823-9631 | |
| 介護予防・地域支援室 | 088-823-9762 | |
| ファックス： | 088-823-9259 | |
| メール： | 060201@ken.pref.kochi.lg.jp | |