対応の流れに沿った市町村使用様式集

公開日 2019年10月03日

市町村使用様式集

調査・認定時等に使用する様式
  ※様式名をクリックすると、「ファイルのダウンロード」画面が表示されます。

対 応 の 流 れ

使 用 様 式
必須使用 任意使用

通告 (相談)
受      理

相談受付簿
虐待通告(相談)受付票

      

調         査
アセスメント

虐待の緊急度のめやす(アセスメントシート)
一時保護決定に向けてのアセスメントシート
リスクアセスメントシートVer1
子ども記録票(様式1~5)

  記入に際して使用
リスクアセスメントシートVer1(記入解説)
「リスクアセスメントシートVer1」 記入後の評価について
虐待リスクランク分類表

聞き取り調査票
CA確認調査票
在宅支援アセスメント (注)
アセスメントシート:乳幼児用(3歳未満)
アセスメントシート:児童用(3歳以上)
アセスメントシート:保護者用   
(記入に際して使用)アセスメントシートの記入にあたって
共通リスクアセスメントツール(厚生労働省)

認       定

虐待通告(相談)受付票
虐待の緊急度のめやす(アセスメントシート)
一時保護決定に向けてのアセスメントシート
リスクアセスメントシートVer1
子ども記録票(様式1~5)

聞き取り調査票
CA確認調査票
在宅支援アセスメント (注)
アセスメントシート:乳幼児用(3歳未満)
アセスメントシート:児童用(3歳以上)
アセスメントシート:保護者用
共通リスクアセスメントツール(厚生労働省)


初期対応段階
(受理から
概ね一ヶ月間)

送致書
虐待通告(相談)受付票
虐待の緊急度のめやす(アセスメントシート)
一時保護決定に向けてのアセスメントシート
リスクアセスメントシートVer1

CA確認調査票

在宅支援プラン
の継続段階

上記様式に加えること
定例支援会議(支援プラン)共有シート
もしくは市町村作成の様式(支援課題、支援プラン、支援経緯が
記載されたもの)

 

在  宅  支  援
(定例支援会議)
 

 

定例支援会議(支援プラン)共有シート
リスクアセスメントシートVer1
リスクランク降順表
定例支援会議議事録(様式)
虐待通告(相談)受付票
虐待の緊急度のめやす(アセスメントシート)
一時保護決定に向けてのアセスメントシート
子ども記録票(様式1~5)

支援プラン作成のための整理シート(担当者用)
聞き取り調査票
CA確認調査票
在宅支援アセスメント (注)
アセスメントシート:乳幼児用(3歳未満)
アセスメントシート:児童用(3歳以上)
アセスメントシート:保護者用
共通リスクアセスメントツール(厚生労働省)

要 対 協 関 連

ケース進行管理台帳(実務者会議)
ケース説明様式(実務者会議)

ケースカンファレンス用(個別ケース検討会議)

(注) 本アセスメントシートは「在宅アセスメント研究会」が作成したものであり、”禁無断掲載”となっています。(児童相談所では代表者様の許可を得て公開しています。)冊子やホームページでの公開を検討される場合は、在宅アセスメント研究会にご確認ください。

 

 

連絡先

高知県 地域福祉部 中央児童相談所
住所: 〒780-8081 高知市若草町10-5
電話: 088-821-6700
ファックス: 088-821-9005
メール: 060403@ken.pref.kochi.lg.jp

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