開設許可申請書(医師・歯科医師の個人開設以外)

公開日 2021年05月19日

様式の分類診療所
様式名診療所(歯科診療所)開設許可申請書(医療法施行細則第3号様式)
該当条文等医療法第7条第1項、医療法施行規則第1条第1項
説明医師(歯科医師)でない者が診療所を開設しようとするときは、事前に開設
地の保健所(高知市内の場合は、高知市保健所)の許可を受ける必要があり
ます。
※開設地が高知市内の場合は、高知市保健所が指定する様式をお使いくださ
い。(高知市保健所のホームページに掲載されています。)
受付窓口開設地の保健所(高知市内の場合は、高知市保健所)
※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者
は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。
受付期間事前に3部提出してください。
(うち1部に受付印を押印してお返しします。)
提出書類敷地の平面図
敷地周囲の見取図
建物の平面図
(法人の場合)定款又は寄附行為
(地方自治体の場合)条例
備考・許可手数料として、18,000円分の高知県収入証紙(高知市内の場合
 は高知市収入証紙)をご用意ください。
・有床診療所の場合は、施設を使用する前に使用許可が必要ですので、開設
 許可後は第17号様式「使用許可証交付申請書」を提出してください。
・療養病床を設置する場合は、第6号様式「療養病床設置許可申請書」を提
 出してください。
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