公開日 2021年05月19日
| 様式の分類 | 診療所 |
|---|---|
| 様式名 | 病院（診療所・助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届（医療法施行細 則第２１号様式） |
| 該当条文等 | 医療法施行令第４条第３項 |
| 説明 | 開設者が医師・歯科医師の場合、次の事項を変更しようとするときには、変 更届が必要です。 １ 開設者の住所及び氏名 ２ 診療所の名称 ３ 診療科目 ４ 開設者が他に開設・管理・勤務している診療所等の状況 ５ 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員 ６ 敷地の面積及び平面図 ７ 建物の構造概要及び平面図 ８ 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数 ９ 管理者の住所及び氏名 １０ 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科目、診療日・時間 １１ 勤務する薬剤師の氏名 ※開設地が高知市内の場合は、高知市保健所が指定する様式をお使いくださ い。（高知市保健所のホームページに掲載されています。） |
| 受付窓口 | 開設地を担当する保健所（高知市内の場合は、高知市保健所） ※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者 は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。 |
| 受付期間 | 変更後１０日以内に２部提出してください。 |
| 提出書類 | １ 開設者の住所及び氏名の変更 医師（歯科医師）免許証の写し ２ 診療所の名称の変更 添付書類なし ３ 診療科目の変更 添付書類なし ４ 開設者が他に開設・管理・勤務している診療所等の状況の変更 添付書類なし ５ 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者の定員の変更 添付書類なし ６ 敷地の面積及び平面図の変更 敷地の平面図 ７ 建物の構造概要及び平面図の変更 建物の平面図 ８ 病床数及び病床の種別ごとの病床数並びに各病室の病床数の変更 建物の平面図 ９ 管理者の住所及び氏名の変更 医師（歯科医師）免許証の写し １０ 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科目、診療日・時間 の変更 医師（歯科医師）免許証の写し １１ 勤務する薬剤師の氏名の変更 薬剤師免許証の写し |
| 備考 | 病室の構造変更や病室以外を病室に用途変更する場合は、使用する前に使用 許可が必要ですので、第１８号様式「変更使用許可証交付申請書」を提出し てください。 療養病床を設置する場合は、第６号様式その１「療養病床設置許可申請書」 を、療養病床設置許可事項を変更する場合は、第６号様式その２「療養病床 設置許可事項中一部変更許可申請書」を提出してください。 |
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