公開日 2021年05月19日
| 様式の分類 | 助産所 |
|---|---|
| 様式名 | 病院（診療所・助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届（医療法施行細 則第２１号様式） |
| 該当条文等 | 医療法施行令第４条第３項 |
| 説明 | 開設者が助産師の場合、次の事項を変更しようとするときには、変更届が必 要です。 １ 開設者の住所及び氏名 ２ 助産所の名称 ３ 助産師その他の従業者の定員 ４ 敷地の面積及び平面図 ５ 建物の構造概要及び平面図 ６ 開設者が他に開設・管理・勤務している助産所等の状況 ７ 管理者の住所及び氏名 ８ 業務に従事する助産師の氏名、勤務日・時間 ９ 嘱託医師の住所及び氏名 ※開設地が高知市内の場合は、高知市保健所が指定する様式をお使いくださ い。（高知市保健所のホームページに掲載されています。） |
| 受付窓口 | 開設地を担当する福祉保健所（高知市内の場合は、高知市保健所） ※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者 は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。 |
| 受付期間 | 変更後１０日以内に２部提出してください。 |
| 提出書類 | １ 開設者の住所及び氏名の変更 助産師免許証の写し ２ 助産所の名称の変更 添付書類なし ３ 助産師その他の従業者の定員の変更 添付書類なし ４ 敷地の面積及び平面図の変更 敷地の平面図 ５ 建物の構造概要及び平面図の変更 建物の平面図 ６ 開設者が他に開設・管理・勤務している助産所等の状況の変更 添付書類なし ７ 管理者の住所及び氏名の変更 助産師免許証の写し ８ 業務に従事する助産師の氏名、勤務日・時間の変更 助産師免許証の写し ９ 嘱託医師の住所及び氏名の変更 医師免許証の写し |
| 備考 | 入所室の構造変更や入所室以外を入所室に用途変更する場合は、使用する前 に使用許可が必要ですので、第１８号様式「変更使用許可証交付申請書」を 提出してください。 |
| ダウンロード書類 |