公開日 2021年05月19日
| 様式の分類 | 病院 |
|---|---|
| 様式名 | 病院（診療所・助産所）開設許可（届出）事項中一部変更届（医療法施行細 則第２１号様式） |
| 該当条文等 | 医療法施行令第４条第１項、医療法施行規則第１条第４項 医療法施行令第４条の２第２項 |
| 説明 | 次の事項を変更した場合には、届出が必要です。 １ 開設者の住所及び氏名（法人の場合は、名称及び主たる事務所の所在 地） ２ 病院の名称 ３ 診療科目 ４ （医師個人開設の場合）開設者が他に開設・管理・勤務している病院等 の状況 ５ 各病室の病床数（減の場合のみ） ６ 汚水排出に関する届の内容 ７ 管理者の住所及び氏名 |
| 受付窓口 | 開設地を担当する保健所（高知市内の場合は、高知市保健所） ※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者 は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。 |
| 受付期間 | 変更後１０日以内に２部提出してください。 |
| 提出書類 | １ 開設者の住所及び氏名（法人の場合は、名称及び主たる事務所の所在 地）の変更 個人は、免許証の写し（法人は、定款又は寄附行為） ２ 病院の名称の変更 法人は、定款又は寄附行為 ３ 診療科目の変更 添付書類なし ４ （医師個人開設の場合）開設者が他に開設・管理・勤務している病院等 の状況の変更 添付書類なし ５ 各病室の病床数の変更（減の場合のみ） 建物の平面図 ６ 汚水排出に関する届の内容の変更 汚水排出経路概要図 ７ 管理者の住所及び氏名の変更 医師（歯科医師）免許証の写し |
| 備考 | |
| ダウンロード書類 |