届出事項変更届(柔道整復)

最終更新日 2020年04月24日

様式の分類 柔道整復
様式名 柔道整復施術所届出事項変更届(施行細則第2号様式)
該当条文等 柔道整復師法第19条第1項
説明 次の事項を変更したときは、開設地を担当する福祉保健所(高知市内の場合は、高知市保健所)へ届け出る必要があります。
1 施術所の名称
2 業務に従事する柔道整復師
3 施術所の構造
受付窓口 開設地を担当する福祉保健所(高知市内の場合は、高知市保健所)
※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。
受付期間 変更後10日以内に2部提出してください。
提出書類 1.届出事項変更届 
2.施術所の名称の変更
   添付書類なし
3.柔道整復師の変更
   〈採用した場合〉
    採用した柔道整復師の資格免許証、本人確認書類(*)
   (職員が資格免許証の原本と、併せて本人確認を行います。資格免許証等は写しをとり返却します。)
4 施術所の構造の変更
   施術所の平面図
(*)本人確認書類:運転免許証、パスポート、身体障害者手帳、個人番号カード(マイナンバーカード)、住民基本台帳カード、健康保険証、雇用保険被保険者証、年金手帳
備考 移転の場合は、変更届ではなく、移転前の施術所の廃止届及び移転後の施術所の開設届を提出してください。
(開設者変更の場合も、同様に廃止・開設の届出を行ってください。)
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連絡先

高知県 健康政策部 医事薬務課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 医薬連携推進088-823-9749
医事指導088-823-9623
薬事指導088-823-9682
災害医療対策室088-823-9667
ファックス: 088-823-9137
メール: 132101@ken.pref.kochi.lg.jp