公務災害・通勤災害の認定請求関係様式

公開日 2022年11月08日

認定請求に必要な書類

 公務災害・通勤災害の認定請求に必要な書類は、別紙の一覧表のとおりです。

  一覧表はこちら → 認定請求に必要な書類一覧[XLS:39KB]

 なお、一覧表に記載したもの以外にも、認定上必要な資料を提出していただくことがあります。

様式について

 請求に必要な書類のうち所定のものは、様式集として各団体に配布していますので、コピーしてお使いください。

 また、下記からダウンロードすることもできます。

(1)認定請求書関係

様式 ファイル
公務災害認定請求書 公務災害認定請求書(様式第1号)[DOC:93KB]

通勤災害認定請求書

(通常の通勤災害)

通勤災害認定請求書(様式第2号)[DOC:96KB]

通勤災害認定請求書

(兼業、単身赴任の場合の通勤災害)

通勤災害認定請求書(様式第2号の2)[DOC:97KB]
現認書・事実証明書 現認書・事実証明書[DOC:26KB]
発生状況及び現場見取図 発生状況及び現場見取図[DOC:27KB]
診断書 診断書[DOC:17KB]
療養の現状に関する資料 療養の現状に関する資料[DOC:20KB]
勤務に関する証明書 勤務に関する証明書[DOC:22KB]
血液検査個人表 血液検査個人表[DOC:19KB]
既往歴報告書 既往歴報告書[DOC:16KB]
医学的資料の収集にかかる同意書 医学的資料の収集にかかる同意書[DOC:11KB]

 (2)第三者加害事案関係

様式 ファイル
第三者加害事案届 第三者加害事案届[DOC:96KB]
念書(兼同意書) 念書[DOC:17KB]
確約書 確約書[DOC:13KB]
事故発生状況報告書

事故発生状況報告書[DOC:38KB]

事故発生状況報告書(エクセル)[XLS:82KB]

記載例について

 記載例については、各団体にお配りしてある緑色の本「公務災害・通勤災害(防止対策と事務処理の手引)平成30年8月」をご覧ください。

この記事に関するお問い合わせ

高知県 総務部 職員厚生課

所在地: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 福利厚生担当 088-823-9166
地方職員共済組合高知県支部 088-823-9167
(一財)高知県職員互助会  088-823-9168
公務災害担当 088-823-9169
健康推進担当 088-823-9775
ファックス: 088-823-9206
メール: 111001@ken.pref.kochi.lg.jp
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