公務災害・通勤災害の補償請求等関係様式

公開日 2022年11月08日

補償請求等の様式

 公務災害・通勤災害の補償請求等の様式は、様式集として各団体に配布していますので、コピーしてお使いください。

 また、下記からダウンロードすることもできます。

(1)療養補償の請求書

 通常の医療機関、薬局等を利用する場合は、「療養補償請求書(指定医療機関以外)」を使用してください。(病院等、薬局、訪問看護事業者でそれぞれ2枚目(裏面)が異なります。)

 なお、地方公務員災害補償基金の「指定医療機関」を利用する場合については、「療養の給付請求書(指定医療機関)」を使用してください。

 高知県内にある基金の指定医療機関は、高知県立あき総合病院、高知県立幡多けんみん病院、高知県・高知市病院企業団立高知医療センター、独立行政法人国立病院機構高知病院、高知赤十字病院、独立行政法人地域医療機能推進機構高知西病院、JA高知病院の7か所です。

  高知県内にある指定医療機関の所在地、電話番号等はこちら → 高知県内にある基金の指定医療機関[DOC:33KB]

様 式 ファイル

 療養補償請求書(指定医療機関以外)

療養補償請求書(病院用)[DOC:77KB]

療養補償請求書(薬局用)[DOC:79KB]

療養補償請求書(訪問看護用)[DOC:64KB]

 エクセルのファイルはこちら →療養補償請求書(エクセル)[XLSX:73KB]

 療養の給付請求書(指定医療機関) 療養の給付請求書(指定医療機関)[DOC:29KB]

 療養費請求書(指定医療機関)

※指定医療機関から求められたら提出してください。

療養費請求書(指定医療機関)[DOC:23KB]

 

(2)添付書類

 それぞれ必要に応じて添付してください。

様 式 ファイル
 医療機関の変更届 医療機関の変更届[DOC:20KB]
 装具等証明書 装具等証明書[DOC:14KB]
 医師の同意書(鍼灸等) 医師の同意書[DOC:18KB]
 看護証明書 看護証明書[DOC:18KB]
 個室・上級室証明書 個室・上級室証明書[DOC:16KB]
 移送(通院)費証明書 移送(通院)費証明書[DOC:20KB]

 

(3)療養の現状・治ゆ報告

 療養が長期にわたる場合は、認定を受けてから3か月ごとに、「療養の現状等に関する報告書」を提出してください。

 治ゆ(症状固定を含みます。)した場合は、「治ゆ報告書」を提出してください。

様 式   ファイル
 療養の現状等に関する報告書 療養の現状等に関する報告書[DOC:17KB]
 治ゆ報告書 治ゆ報告書[DOC:20KB]

 

(4)平均給与額算定書

 休業補償、補償年金・一時金等の算定に必要な場合に使用してください。

様 式 ファイル
 平均給与額算定書 平均給与額算定書[XLS:210KB]

 

(5)公務災害防止対策実施報告書

 所属での公務災害防止対策の実施報告に使用してください。

様 式 ファイル
 公務災害防止対策実施報告書 公務災害防止対策実施報告書[DOC:22KB]
 公務災害防止対策実施報告書(高知県知事部局用) 公務災害防止対策実施報告書(知事部局)[DOC:22KB]
 公務災害防止対策実施報告書(高知県教育委員会用) 公務災害防止対策実施報告書(教委)[DOC:22KB]

 

記載例について

  記載例については、各団体にお配りしてある緑色の本「公務災害・通勤災害(防止対策と事務処理の手引)平成30年8月」をご覧ください。

この記事に関するお問い合わせ

高知県 総務部 職員厚生課

所在地: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 福利厚生担当 088-823-9166
地方職員共済組合高知県支部 088-823-9167
(一財)高知県職員互助会  088-823-9168
公務災害担当 088-823-9169
健康推進担当 088-823-9775
ファックス: 088-823-9206
メール: 111001@ken.pref.kochi.lg.jp
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