2箇所以上の診療所の管理許可申請書

公開日 2021年05月19日

様式の分類診療所
様式名2箇所以上の病院(診療所・助産所)の管理許可申請書(医療法施行細則第
13号様式)
該当条文等医療法第12条第2項、医療法施行規則第9条
説明2箇所以上の医療施設を管理する場合には、許可を受ける必要があります。
2箇所以上の医療施設を1人の管理者が管理することは、管理者の責任を全
うするうえで問題が多いため、2箇所管理によらなければ地域の医療需要を
満たし得ない場合や、施設の規模、診療時間からみて2箇所管理をしても施
設の管理が適正になされる場合に限られます。
※開設地が高知市内の場合は、高知市保健所が指定する様式をお使いくださ
い。(高知市保健所のホームページに掲載されています。)
受付窓口開設地を担当する保健所(高知市内の場合は、高知市保健所)
※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者
は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。
受付期間事前に2部提出してください。
提出書類管理者にしようとする医師(歯科医師)免許証の写し
備考2箇所管理が認められる場合は、具体的には次のとおりです。
1 無医地区等医療施設が少ない地区に開設する診療所等の兼任管理
2 特別養護老人ホーム、肢体不自由児施設等の社会福祉施設に開設する診
  療所の兼任管理
3 工場、事業所等に開設される従業員並びにその家族を対象として開設さ
  れる診療所等の兼任管理
4 休日又は夜間の地域医療体制の整備のため開設される診療所等の兼任管
  理
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