※法人格の場合、法人名及び代表者氏名 ※法人格がない場合は、代表者氏名
医療措置協定締結の主体となります
※医療措置協定の署名に使用します
※医療措置協定の署名に使用します ※不明の場合は、「不明」とご記入ください
※協定書案の確認等で使用します
※説明会へご参加いただいたうえで、新型インフルエンザ等感染症等外出自粛対象者（以下、「自宅療養者」）に対し医療を提供する（訪問看護／健康観察）ことについて、県と協定を締結するご意向の有無をご回答ください。（意向「あり」か「なし」を選択してください。） ※訪問看護は実施せず、「健康観察」のみの場合は、協定締結の対象とはなりません。
「意向なし」を選択された方は、ここまでです。 回答の送信をお願いします。
※健康観察のみでは協定締結の対象とはなりませんのでご留意ください。
※新型コロナ対応を踏まえ、国は各医療機関等において２ヶ月分の個人防護具の備蓄を推奨しています。 また、県は、協定締結医療機関等の８割以上が、２ヶ月分の個人防護具を備蓄することを目標として取り組む予定です。 なお、個人防護具の備蓄を協定書に記載するかは任意事項となっています。
※「なし」を選択された場合は、質問は以上です。回答の送信をお願いします。
回答例）●●枚 （単位：枚）
※DS2マスクでの代替も可能とします
※プラスチックガウンも含まれます
※再利用可能なゴーグルの代替も可能です ※ゴーグルの場合は、「●●枚（ゴーグル）」とご回答ください
回答例）●●双 （単位：双）
※本医療措置協定には直接反映されるものではありません。状況把握のために可能な範囲でご教示ください。
