高知県薬剤師インターンシップ申し込みフォーム

インターンシップを申し込む場合は、以下の項目に入力をお願いします。

入力いただいた後に、県庁薬務衛生課(yakuzaishi@ken.pref.kochi.lg.jp)より、メールにてご連絡させていただきますのでドメイン拒否設定等をされている方は解除をお願いします。

性別 ※必須

ハイフン無しで入力してください(※大学に通学するために、現在居住している住所を入力してください

(最大7文字)

マンション名、部屋番号まで入力してください。

傷害賠償責任保険の加入について ※必須

自治体による奨学金等を受けている方は、自治体名を入力してください

実務実習先が決定しているか、すでに終了している場合は、実習先を記載してください。

受講を希望する日程について入力してください。(例:第一希望:令和〇年8月〇日~〇日、第二希望:令和〇年11月〇日~〇日)

申請者に連絡が取れない場合の電話番号(帰省先の電話番号等)を入力してください。

受講を希望する職種

受講を希望する順位を数字で入力してください。(希望順がない場合は入力不要)

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