肝がん・重度肝硬変治療に対する医療費の助成制度について

　高知県では、B型またはC型肝炎ウイルスに起因する肝がん・重度肝硬変の治療に対する医療費の助成を行っています。助成を受けるためには条件がありますので、ご確認ください。

１．制度の概要

　B型・C型肝炎ウイルスに起因する肝がんまたは重度肝硬変患者の特徴を踏まえ、患者の医療費の負担軽減を図りつつ、患者からの臨床データを収集し、肝がんまたは重度肝硬変の予後の改善や生活の質の向上、肝がんの再発の抑制などを目指した肝がん及び肝硬変治療にかかるガイドラインの作成など、肝がん及び重度肝硬変の治療研究を促進するための支援を実施します。

　この事業では、厚生労働省の行う研究事業に協力していただける方に対し、医療費の一部を助成します。

（１）助成の対象となる患者

　次の５つの条件をすべて満たし、知事に認定され参加者証が交付された者が対象となります。

1. 高知県内に住所を有する者
2. 各種医療保険制度のいずれかに加入している者
3. 保険医療機関又は保険薬局等において、肝がんまたは重度肝硬変による入院医療費と外来医療費の合計額が高額療養費算定基準に達した月が過去24ヶ月において１ヶ月以上ある者
4. 下表の年齢区分に応じて、それぞれ同表の階層区分に該当する者
5. 厚生労働省の研究に協力することに同意し、臨床調査個人票及び同意書（別紙様式２）を提出した者

年齢区分	階層区分
70歳未満	医療保険者が発行する限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証の所得額の適用区分がエ又はオに該当する者
70歳以上75歳未満	医療保険者が発行する高齢受給者証の一部負担金の割合が２割とされている者
75歳以上（注）	後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が１割又は２割とされている者

医療保険者：介護保険法（平成９年法律第１２３号）第７条第７項に規定する医療保険者のこと。
 （注）６５歳以上７５歳未満であって後期高齢者医療制度に加入している者のうち、後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合が１割又は２割とされている者を含む。

（２）助成対象となる医療等

• 保険医療機関又は保険薬局等が行う医療（※）のうち、当該医療の行われた月以前の24ヶ月以内に、一部負担額が高額療養費算定基準額を超える月数が既に１ヶ月以上ある場合、２ヶ月目以降の指定医療機関又は保険薬局等での医療（※）費の自己負担額を１万円とします。
• 有効期間は１年を限度として認定されます。ただし、更新申請を行い知事が必要と認める場合は更新することができます。

（※）入院医療：実施要項別添１に定める診断・認定基準に該当するB型肝炎ウイルスまたはC型肝炎ウイルスによる肝がんまたは重度肝硬変の患者で、実施要項別添２に定める病名を有している者に対して行われる入院医療で保険適用となっているもののうち、実施要項別添３に定める医療行為及び当該医療を受けるために必要となる検査料、入院料その他当該医療に関係する入院医療で保険適用となっているもの（当該医療と無関係な医療は含まない。）をいう。
（※）外来医療：実施要項別添１に定める診断・認定基準に該当するB型肝炎ウイルスまたはC型肝炎ウイルスによる肝がんまたは重度肝硬変の患者で、実施要項別添２に定める病名を有している者に対して行われる分子標的薬を用いた外来医療その他の外来医療で保険適用となっているもののうち、実施要項別添３に定める医療行為及び当該医療を受けるために必要となる検査料、入院料その他当該医療に関係する入院医療で保険適用となっているもの（当該医療と無関係な医療は含まない。）をいう。

高知県肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業実施要綱（R60401改正）[PDF：254KB]

別添１_肝がん・重度肝硬変 （非代償性肝硬変） の診断・認定基準[PDF：40KB]

別添２_肝がん及び重度肝硬変 （非代償性肝硬変） の病名の判定基準[PDF：36KB]

別添３_肝がん及び重度肝硬変（非代償性肝硬変）の治療目的の入院と判断するための医療行為の例示[PDF：94KB]

別添４_肝がん外来医療に該当する医療行為[PDF：29KB]

２．指定医療機関

　本事業で、肝炎ウイルスに起因する肝がんまたは重度肝硬変の患者が医療費助成を受けるためには、保険医療機関、都道府県知事が指定する指定医療機関又は保険薬局等で治療を受ける必要があります。また、本事業における臨床調査個人票の作成を行うことができるのは指定医療機関のみです。

　 医療機関が、本事業の指定医療機関の指定を受けるためには、原則として当該医療機関の住所地の知事に対して申請の手続きが必要です。（住所地の知事に指定されれば、他都道府県の指定を受けたこととしてみなされます。)

• 指定医療機関一覧（肝炎医療ナビゲーションシステムへのリンクです。全国の指定医療機関を検索できます。）

（１）指定医療機関の要件

　　①入院と通院
　　　・肝がん・重度肝硬変入院治療及び外来医療を適切に行うことができること。
　　　・日本肝臓学会肝臓専門医もしくは日本消化器病学会消化器病専門医が勤務していること。
　　　・本事業の実施に協力することができる医療機関であること。

        ②通院のみ
　　　・肝がん・重度肝硬変外来医療を適切に行うことができること。（①の医療機関を除く）
　　　・日本肝臓学会肝臓専門医もしくは日本消化器病学会消化器病専門医が勤務していること。
　　　・本事業の実施に協力することができる医療機関であること。
 

（２）指定医療機関の役割

• 肝がん・重度肝硬変患者がいた場合、本事業についての説明及び医療記録票の交付を行うこと。
• 医療記録票の記載を行うこと。
• 肝がん・重度肝硬変入院医療又は外来医療に従事している医師に臨床調査個人票等を作成させ、交付すること。
  ※対象の患者に対して、臨床調査個人票に記載された内容が、厚生労働科学研究費補助金「肝がん・重度肝硬変の治療に係るガイドラインの作成等に資する研究」に利用されることに関する説明を実施し、同意を取得することを含みます。
• 本事業の対象となる肝がん・重度肝硬変入院医療又は外来医療（高額療養費が支給されたものに限る。）が行われた場合には、公費負担医療の請求医療機関として公費の請求を行うこと。
• その他、指定医療機関として本事業に必要な対応について協力すること。

（様式等）

別紙様式２_臨床調査個人票及び同意書[XLS：30KB]

別紙様式６_１入院医療記録票 [XLSX：20KB]

医療機関向け取扱いマニュアル[PDF：1.85MB]

医療機関向け取扱いマニュアル　資料集[PDF：13.2MB]

（３）指定医療機関の申請方法

• 別添様式８を高知県健康政策部健康対策課に提出してください。（随時受付）
• 県で手続き後、指定通知及び関係書類等をお送りします。

別紙様式８　指定医療機関の申請書[DOCX：12.1KB]

（注意事項）

• 高知県肝臓専門医療機関とは異なる制度です。

３．助成の申請手続き

　助成対象者の条件を満たした場合でも、必要な書類を用意したうえで県に申請を行い、認定を受けなければ、医療費の助成は行われません。
　また、次の（２）の要件を満たさなければ申請書の提出ができません。認定は、毎月1回の審査会を経て、医療保険者への照会後に行いますので、受付後１から２ヶ月程度かかります。要件を満たした場合は、早めに手続きを行ってください。
　なお、この事業では、認定の有効期間内であっても、その月々で助成要件を満たしていなければ助成されません（治療した月のすべての医療費が助成されるわけではありません）

（１）医療記録票の交付及び記載

　肝がんまたは重度肝硬変と診断され、保険医療機関又は保険薬局等で治療を受けた際に、医療記録票を当該医療機関又は保険薬局等に提示してください。※治療された医療機関が指定医療機関又は保険薬局等の場合、制度の説明を受けた後に、医療記録票の交付を受けてください。

　以後、治療するたびに、医療記録票へ医療費の支払い状況を記入してもらいます。（認定後、指定医療機関又は保険薬局等で医療費助成を受けた月についても記入してもらいます）

　指定医療機関又は保険薬局等以外の保険医療機関にて肝がん・重度肝硬変治療を受ける場合であって、様式６ｰ１医療記録票に医療機関が記載しない時は、様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）を作成し、様式６ｰ１の代わりとすることができます。様式６ｰ２に添付が必要ですので、当該医療機関で治療を受けたことが確認できる書類（領収書及び診療明細書等）を保管しておいてください。

（２）申請のための要件

　上記の助成の対象となる５つの条件に該当した場合に、県への申請ができます。

（注１）申請月において、保険医療機関又は保険薬局等における肝がんまたは重度肝硬変による治療の医療費が高額療養費算定基準に達した月が過去24ヶ月において１ヶ月以上であることが必要です。助成の対象となるのは２ヶ月目以降の指定医療機関又は保険薬局等で行う肝がん又は重度肝硬変による入院関係医療費又は外来医療費です。

（３）申請に必要な書類

　年齢、加入保険、所得（限度額適用認定証等による適用区分）等により提出する書類が異なります。区分を確認のうえ、書類を整えて申請してください。

　※提出いただく参加者証交付申請書は、各保険法令に基づく保険者の認定を兼ねています。

（申請書類）

○高知県の様式（各福祉保健所や指定医療機関でも受け取ることができます）

新規、更新両方の申請で必要な書類

• 別紙様式１_肝がん・重度肝硬変研究参加者証交付申請書[DOCX：12KB]
• 別紙様式６_１医療記録票 [XLSX：20KB]
• 別紙様式例６－２　医療記録票（指定医療機関以外）[DOCX：23KB]

新規申請時のみに必要な書類

• 別紙様式２_臨床調査個人票及び同意書[XLS：30KB]
• 別紙様式11 保険者照会に関する同意書[DOCX：9KB]

更新申請時のみに必要な書類

• 別紙様式３ 参加者証の写し

○申請者自身で準備する書類

• 被保険者証の写し
• 高齢受給者証の写し
• 限度額適用認定証等の写し
• 住民票（市町村窓口で取得）の写し
• 住民税課税・非課税証明書類（市町村窓口で取得）
• 様式６ｰ２に添付する保健医療機関の領収書及び診療明細書等

（年齢、加入保険等の区分による申請に必要な書類）

○70歳未満、被用者保険

適用区分	新規申請	更新申請
エ	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し （限度額認定証等（写）の提出は不要）
オ	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	＜７月早期に申請が必要＞ ・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の住民票抄本 ・被保険者の非課税証明書 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し

○70歳未満、市町村国保

適用区分	新規申請	更新申請
エ・オ	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１ 医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し （限度額認定証等（写）の提出は不要）

○70歳未満、国保組合

適用区分	新規申請	更新申請
エ・オ	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	＜７月早期に申請が必要＞ ・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の住民票抄本 ・本人及び世帯全員の課税・非課税証明書類 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し

●70歳以上75歳未満、被用者保険

適用区分	新規申請	更新申請
一般所得	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類 ・本人及び同一世帯全員の記載がある住民票謄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し （税関系書類の提出は不要）
低所得２	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	＜７月早期の申請が必要＞ ・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人の住民票抄本 ・被保険者の非課税証明書類 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し
低所得１	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	＜７月早期の申請が必要＞ ・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人及び世帯全員の住民票謄本 ・被保険者及び被扶養者の非課税証明書類 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し

●70歳以上75歳未満、市町村国保

適用区分	新規申請	更新申請
一般所得	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類 ・本人及び同一世帯全員の住民票謄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し （税関系書類の提出は不要）
低所得１ ・ 低所得２	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し （税関系書類の提出は不要）

●70歳以上75歳未満、国保組合

適用区分	新規申請	更新申請
一般所得	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類 ・本人及び同一世帯全員の住民票謄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	＜７月早期の申請が必要＞ ・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人及び世帯全員の住民票謄本 ・本人及び世帯全員の課税・非課税証明書類 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し
低所得１ ・ 低所得２	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	＜７月早期の申請が必要＞ ・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の医療保険の被保険者証の写し ・本人の高齢受給者証の写し ・本人及び世帯全員の住民票謄本 ・本人及び世帯全員の課税・非課税証明書類 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し

●75歳以上、後期高齢者医療保険

適用区分	新規申請	更新申請
一般所得	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し ・本人及び世帯全員の住民税課税・非課税証明書類 ・本人及び同一世帯全員の住民票謄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し （税関系書類の提出は不要）
低所得１ ・ 低所得２	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式２ 臨床調査個人票及び同意書 ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・別紙様式11 保険者照会に関する同意書 ・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し ・限度額適用認定証等の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し	・別紙様式１ 参加証交付申請書 ・別紙様式３ 参加者証の写し ・別紙様式６ｰ１医療記録票の写し及び別紙様式６ｰ２医療記録票（指定医療機関以外の医療機関用）（※領収書及び診療明細書等治療を受けた事が確認できる書類の添付が必要） ・本人の後期高齢者医療被保険者証の写し ・本人の住民票抄本 ・肝炎核酸アナログ製剤治療受給者証の交付を受けた者にあっては、対象医療を受けようとする日の属する月以前の24ヶ月以内の肝炎治療月額管理表の写し （税関系書類の提出は不要）

※限度額適用認定証等とは、限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証をさします。
※別紙様式６ｰ１医療記録票の写しは、過去24ヶ月において既に１ヶ月以上、対象医療費が高額療養費算定基準額を超えているもの（対象医療費のカウントが24分の１以上になっているもの）となります。過去24ヶ月における１ヶ月以上の対象医療費（高額療養費算定基準額を超えているもの）が指定医療機関又は保険薬局以外で行われている場合であって、様式６ｰ１医療記録票に当該医療機関が記載しない時は、別紙様式６ｰ２肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業医療記録票（指定医療機関又は保険薬局以外の医療機関用）に、当該医療機関で治療を受けたことを確認できる書類（領収書及び診療明細書等）を添付し、提出してください。

（４）申請書の提出先

保健所等名	電話番号	所在地	管轄市町村
安芸福祉保健所 健康障害課	0887-34-3177	〒784-0001 安芸市矢ノ丸1-4-36	安芸市・室戸市 東洋町・奈半利町 田野町・安田町 北川村・馬路村 芸西村
中央東福祉保健所 健康障害課	0887-53-0297	〒782-0016 香美市土佐山田町山田1128-1	南国市・香美市 香南市・本山町 大豊町・土佐町 大川村
中央西福祉保健所 健康障害課	0889-22-1249	〒789-1201 高岡郡佐川町甲1243-4	土佐市・いの町 仁淀川町・佐川町 越知町・日高村
須崎福祉保健所 健康障害課	0889-42-1875	〒785-8585 須崎市東古市町6-26	須崎市・中土佐町 四万十町・津野町 梼原町
幡多福祉保健所 健康障害課	0880-34-5120	〒787-0028 四万十市中村山手通19	四万十市・宿毛市 土佐清水市・大月町 黒潮町・三原村
健康対策課 感染症担当	088-823-9677	〒780-8570 高知市丸ノ内1-2-20	高知市 県内全域

４．参加者証交付後について

（１）医療機関への参加者証の提示

　参加者証がお手元に届いたら、指定医療機関又は保険薬局等で治療を受ける際は、必ず、参加者証と医療記録票を医療機関に提示してください。

自己負担額

　肝がんまたは重度肝硬変による医療費が高額療養算定基準額を超えた月が、24ヶ月以内に２ヶ月目以上である場合に、医療費助成が受けられます。この場合、肝がんまたは重度肝硬変治療による医療費分の窓口での自己負担額は１万円となります。（過去24ヶ月の間に高額療養費算定基準額を超えた月が１ヶ月未満の場合は、助成の対象になりません。）

（２）更新申請

　参加者証の有効期間は、原則、1年間です。（医療保険の種類によっては、直近の7月31日までとなる場合があります）
　有効期間終了後も引き続き助成を希望する場合は、有効期間内に更新の手続きを行っていただく必要があります。
　ただし、有効期間終了時点で、肝がんまたは重度肝硬変による医療費が高額療養算定基準額を超えた月が、過去24ヶ月以内に１ヶ月以上ない場合は、更新申請はできません。その場合は、１ヶ月を超えた際に新規申請をしていただきます。
　申請書類は、上記の年齢別保険者別の表に記載している書類となります。

（３）変更申請

　参加者証の記載内容（氏名、住所、加入保険など）に変更が生じた場合は、変更申請が必要です。

＜提出書類＞

• 別紙様式１_参加証交付申請書
• 別紙様式３_参加者証（原本）
• 変更の内容が確認できる関係書類

（４）再交付申請

　交付した参加者証を紛失した場合や、汚損、破損した場合で、再交付を希望する場合は、申請が必要です。
　下記の書類を最寄りの福祉保健所または健康対策課にお送りください。

＜提出書類＞

• 別紙様式10 再交付申請書[DOCX：11KB]
• 汚損、破損の場合は、別紙様式３_参加者証（原本）

（５）研究への参加の同意を撤回する場合

　肝がん・重度肝硬変治療研究促進事業への参加の同意を撤回したい場合は申請が必要です。
　下記の書類を最寄りの福祉保健所または健康対策課にお送りください。
　ただし、参加終了申請書の受理後に発行される別紙様式５_参加終了通知書の通知日の属する月の末日までは、研究でのデータ等利用が継続します。
　また、同意の撤回により医療費助成は利用できなくなります。

＜提出書類＞

• 別紙様式３_参加者証
• 別紙様式４ 参加終了申請書[DOCX：11KB]

（６）県外からの転入

　高知県外で参加者証の交付を受けた者が、高知県に転入後も引き続き治療医療の助成を希望する場合は、申請が必要です。
　下記の書類を最寄りの福祉保健所または健康対策課にお送りください。

＜提出書類＞

• 転入前の都道府県で発行された参加者証
• 新規申請に必要としている書類（別紙様式２_臨床調査個人票及び同意書、別紙様式６ｰ１医療記録票等は除く）

（７）県外への転出

　参加者本人より、最寄りの福祉保健所または健康対策課へ電話等により連絡をしてください。

（８）償還払い申請

　入院医療費の支払いまでに参加者証が交付されなかった場合や外来医療費の支払いなどは償還払いでの対応となります。
　下記の書類を最寄りの福祉保健所または健康対策課にお送りください。

＜提出書類＞

• 別紙様式７　償還払い申請書[DOCX：14.3KB]
• 本人の氏名が記載された被保険者証、高齢受給者証または後期高齢者医療被保険者証の写し
• 別紙様式３_参加者証の写し
• 別紙様式６_医療記録票の写し
• 当該月において受診したすべての医療機関が発行した領収書及び診療明細書
• 肝炎治療受給者証被交付者にあっては、該当月の肝炎治療月額管理表の写し