介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式について

公開日 2022年08月19日

※ 令和3年度介護報酬改定に係る情報はこちら

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出は、厚生労働省通知に基づき、新たに事業を始める場合や、事業所において算定する加算等の内容が変更になった場合などに、届け出るものです。(みなし指定を受けている場合でも、そのサービスの体制等が変更になった場合は届け出を要します。)

 加算等の算定開始時期と届出書の提出期限については、報酬改定などの特別の事情があるときを除き、原則として以下の取扱いとなりますので、ご留意ください。

 

1 加算適用年月日について

 加算の算定を開始する時期と届出の期限については、次の表のとおりです。

サービス種類

算定の開始時期

訪問通所サービス/福祉用具貸与

毎月15日以前に届出 ⇒ 翌月から
毎月16日以後に届出 ⇒ 翌々月から 

訪問看護ステーションの緊急時訪問看護加算

届出が受理された日から

短期入所サービス/特定施設入居者生活介護/介護保険施設

届出が受理された日の翌月から
(月初日の場合はその月から)

また、届出書は、事業所番号単位で以下の書類を作成し、必要な書類を添えて提出してください。
なお、事業所の体制について、加算等が算定されなくなる状況が生じた場合又は加算等が算定されなくなることが明らかになった場合は、速やかにその旨を届け出てください。

 

2 提出書類について

提出書類

 介護給付費算定に係る体制等に関する届出に必要な書類は下記のとおりです。

様式名 様式内容

体制等に関する届出書

(別紙2)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書<指定事業者用>[XLSX:20KB]
体制状況一覧表

別紙1(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援))[XLSX:182KB]

別紙1-2(介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス))[XLSX:93KB]

添付書類

必要書類一覧[XLS:250KB]

※サービスごとに各加算等で必要な添付書類を掲載しています。

各種様式

各種様式集[XLSX:760KB]

※別紙3~別紙38を掲載しています。

※別紙7「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」については、サービス提供体制強化加算など、過去の実績を確認する加算を除き、算定開始月のもの(予定で可)とすること。

 

 その他様式

様式名 様式内容
感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応

(参考様式1)感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価についての届出及び利用者延人員数計算シート[XLSX:46KB]

通所介護等において感染症又は災害の発生を理由とする利用者の減少が一定以上生じている場合の評価に係る基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の掲示について[PDF:894KB]

中山間地域等における小規模事業所における加算について

(参考様式2)中山間地域等における小規模事業所加算について[XLS:17KB]

※加算に係る詳細はこちらへ。

「通院等のため乗車又は降車の介助」を行おうとする居宅介護事業所に対する市町村意見書 (参考様式3)「通院等のため乗車又は降車の介助」を行おうとする居宅介護支援事業所に対する市町村意見書[XLS:39KB]
サービス提供体制強化加算に係る計算書 (参考様式4)サービス提供体制強化加算に係る計算書[XLS:17KB]

 

 

連絡先

高知県 子ども・福祉政策部 長寿社会課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 企画調整担当 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
介護事業者担当 088-823-9632
福祉・介護人材対策室 088-823-9631
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp

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