指定申請書類一覧(介護老人福祉施設)

公開日 2019年07月01日

<介護老人福祉施設>  ・・・申請に必要な書類等は以下のとおりです。

No.

書類の名称

1 指定申請書:第1号様式
2 別紙13
3 申請手数料(指定用紙に証紙貼付のこと)
4 申請者の登記事項証明書又は条例等
5 法第86条第2項各号に該当しないことを誓約する書面
6 暴力団の排除に係る誓約書
7 事業計画書
8 収支計画書
9 賠償保険(加入状況又は内容の分かるもの。申込書の写し等でも可)
10 特養の認可書の写
11 施設の組織図
12 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
13 介護支援専門員の氏名及び登録番号
14 従業者の雇用の証明(雇用契約書の写し、労働条件通知書の写し等)
15 従業者の資格証の写(基準に係るもの)
16 位置図(住宅地図の写し等)
17 介護保険法以外の法律(都市計画法、建築基準法、消防法等)で必要とされる手続等を行っていることを確認できる書類
18 土地、建物賃貸借契約書(写)(賃貸の場合のみ)
19 施設の写真(基準にある代表的な設備で可)
20 居室面積一覧表
21 施設の設備等に係る一覧表
22 敷地面積及び平面図
23 併設する施設の概要
24 運営規程
25 防災対策マニュアル、南海トラフ地震防災対策計画(対象区域のみ)
※防災対策マニュアルについては、下記チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください。
防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX:34KB]
26 県内産農林水産物等の使用に係る方針(任意様式)
27 入所者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
28 協力病院との契約の内容
29 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
30 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
31 その他加算等に係る添付書類(必要に応じて添付)

 

<参考様式集>  ・・・参考様式を掲載しています。

 

連絡先

高知県 地域福祉部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
介護事業者担当 088-823-9632
地域包括ケア・認知症施策推進室 088-823-9627
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp