事業所指定許可申請

公開日 2018年12月06日

提出書類

提出書類一覧[XLSX:74KB]・・・・・各サービスの指定許可申請に係る提出書類はこちらをご確認ください。

 

各種様式

申請に必要な書類は以下のとおりです。

  様式名 様式の内容
1 第1号様式[XLSX:37KB] 指定(許可)申請書
2 申請手数料[XLS:53KB] 事業所の指定申請等に係る高知県証紙(手数料)貼付書
3 付表1[XLSX:22KB] 訪問介護事業所の指定に係る記載事項
4 付表2[XLSX:16KB] 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項
5 付表3[XLSX:23KB] 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項
6 付表4[XLSX:21KB] 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
7

付表5[XLSX:24KB]

居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項

8

付表6[XLSX:18KB]

通所介護事業所の指定に係る記載事項
9 付表7[XLSX:18KB] 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項
10 付表8-1[XLSX:24KB] 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型)
11 付表8-2[XLSX:25KB]

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型)

12 付表8-3[XLSX:26KB]

短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項

(空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型)

13 付表9[XLSX:20KB] 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項
14 付表10[XLSX:25KB] 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
15

付表11[XLSX:16KB]

福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項
16 付表12[XLSX:16KB] 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項
17 付表13[XLSX:27KB] 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項
18 付表14[XLSX:27KB] 介護老人保健施設の許可係る記載事項
19 付表15[XLSX:27KB] 介護医療院の許可に係る記載事項
20 参考様式1[XLSX:15KB] 勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表
21 参考様式2[XLSX:11KB] 平面図
22 参考様式3[XLSX:11KB] 設備・備品等一覧表
23 参考様式4[XLSX:10KB] 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
24 参考様式5[XLSX:12KB] 受託居宅サービス事業所が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地
25 参考様式6[XLSX:597KB] 誓約書(介護保険法第70条第2項、第86条第2条、第94条第3項、第107条第3項、第115条の2第2項)
26 参考様式7[XLSX:10KB] 介護支援専門員の指名及びその登録番号
27 防災マニュアルチェックリスト[XLSX:86KB]

防災対策マニュアルの作成時に当該チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください

また、防災対策マニュアルに記載する各項目については、高知県社会福祉施設防災対策指針[PDF:4MB]を参考にしてください。

28 暴力団の排除に係る誓約書[DOC:15KB] 申請者の住所及び名称並びに代表者の住所及び氏名を記載のうえご提出ください

 

連絡先

高知県 子ども・福祉政策部 高齢者福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号
電話: 代表 088-823-9630
介護保険担当 088-823-9681
介護事業者担当 088-823-9632
ファックス: 088-823-9259
メール: 060201@ken.pref.kochi.lg.jp

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