障害児入所施設・障害児通所支援事業所に係る指定関係書類について

公開日 2021年04月12日

指定の申請、変更、加算等の届出につきましては、期日までに提出するようにしてください。

項目 提出書類等

新たに指定申請を受けたい場合

⇒ 指定を受けたい日の概ね1か月前までに書類を提出

  ※必ず事前にご相談ください

  ※定員を増加させる場合も事前の申請が必要

提出書類一覧表(通所)[XLS:21KB]

提出書類一覧表(入所)[XLS:20KB]

変更の届出を行う場合

⇒ 変更があった日から10日以内に書類を提出

提出書類一覧(変更)[XLSX:12KB]

指定更新に係る提出書類一覧

⇒ 指定更新を受けたい日の概ね1か月前までに書類を提出

提出書類一覧表(通所更新)[XLS:22KB]

提出書類一覧表(入所更新)[XLS:21KB]

加算等の届出を行う場合(算定する単位数が増える場合)

⇒ 加算を算定したい月の前月の15日までに書類を提出

算定したい加算により提出書類が異なります。届出様式は、加算の届出等に係る様式をご確認ください。

 

【障害児入所施設】向け情報

○指定基準、解釈通知等

 ・【指定基準】児童福祉法に基づく指定障害児入所施設等の人員、設備及び運営に関する基準(平成24年2月3日厚生労働省令第16号) ※外部リンク
 ・【解釈通知】児童福祉法に基づく指定障害児入所施設等の人員、設備及び運営に関する基準について [PDFファイル/203KB]
 ・【最低基準】児童福祉施設の設備及び運営に関する基準(昭和23年12月29日厚生省令第63号) ※外部リンク


【障害児通所支援事業所】向け情報

○指定基準、解釈通知等

 ・【指定基準】児童福祉法に基づく指定障害児通所支援の事業等の人員、設備及び運営に関する基準(平成24年2月3日厚生労働省令第15号) ※外部リンク
 ・【解釈通知】児童福祉法に基づく指定通所支援の事業の人員、設備及び運営に関する基準について [PDFファイル/225KB]


【共通様式】

※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でない者は、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。

○指定、変更の届出等に係る様式


 ・様式第1号(指定・更新)[XLS:25KB]
 ・様式第1号別紙 [EXCELファイル/20KB]
 ・様式第2号(変更)[XLS:22KB]
 ・様式第3号(廃止・休止)[XLS:17KB]
 ・様式第4号(指定辞退)[XLS:16KB]

 ・付表1(福祉型児童発達支援センター)[XLSX:18KB]
 ・付表2(児童発達支援)[XLSX:17KB]
 ・付表3(医療型児童発達支援センター)[XLSX:18KB]
 ・付表4(放課後等デイサービス)[XLSX:17KB]
 ・付表5(保育所等訪問支援)[XLS:26KB]
 ・付表6(居宅訪問型児童発達支援)[XLSX:15KB]
 ・付表7(多機能型事業所}[XLSX:20KB]
 ・付表7その2(多機能型事業所)[XLSX:18KB]
 ・付表8(福祉型障害児入所施設)[XLSX:18KB]
 ・付表9(医療型障害児入所施設)[XLSX:17KB]

 ・参考様式1(平面図) [EXCELファイル/21KB]
 ・参考様式2(設備・備品等一覧) [EXCELファイル/21KB]
 ・参考様式3(経歴書) [EXCELファイル/23KB]
 ・参考様式4(苦情解決) [EXCELファイル/22KB]
 ・
参考様式5(勤務形態一覧表)[XLS:26KB] 
 ・参考様式6(誓約書)[XLS:22KB]
 ・参考様式7(実務経験証明書) [EXCELファイル/20KB]
 ・参考様式8(非常災害対策のために講ずる措置の概要) [WORDファイル/31KB]
 ・【記載例】参考様式8(非常災害対策のために講ずる措置の概要) [WORDファイル/36KB]

 ・防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX:28KB]
 ・参考様式9(暴力団の排除に係る誓約書) [EXCELファイル/25KB]
 ・
【参考様式10】主たる対象児を特定する理由[XLS:22KB]
 ・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[DOCX:24KB]  ※添付書類の説明[PDF:1MB]
 
 ・開始届[XLS:19KB]
 ・指定更新に関する誓約書[DOC:10KB]
 ・指定更新に関する誓約書(記載例)[DOC:13KB]

○事業所の変更届出書に対する受理通知について

 事業所の変更届出書(第2号様式)について、受理通知は送付いたしませんので、ご注意ください。
 詳細については下記の通知をご確認ください。
事業所の変更届の取扱いについて[PDF:343KB]

業務管理体制の整備について

平成24年4月1日から障害福祉サービス事業者等は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられました。
詳細は下記をご覧ください。
なお、業務管理体制の届出については、新規指定、変更項目があった都度、提出を行ってください。
業務管理体制の整備について


○加算の届出等に係る様式

 ・様式第5号(加算届出書)(令和3年度改正)[XLS:28KB]
 ・障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表(令和3年4月8日改正)[XLSX:76KB]
 
 ・(基本報酬様式1)報酬算定区分に関する届出書(児童発達支援)[XLSX:10KB]
 ・(基本報酬様式2)報酬算定区分に関する届出書(放課後等デイサービス)[XLSX:12KB]
 ・(基本報酬様式3)医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書(児童発達支援・放課後等デイサービス)[XLSX:19KB]
 
 ・(加算様式1)延長支援体制加算届出書[XLS:23KB] 
 ・(加算様式2)特別支援加算体制届出書(平成30年4月以降)[XLSX:12KB]

 ・(加算様式3)福祉専門職員等加算に関する届出書(平成30年4月以降)[XLSX:17KB]
 ・(加算様式4)栄養士配置加算届出書 [EXCELファイル/23KB]
 ・
(加算様式5)小規模グループケア加算体制申請書(届出書)(R3.4.1改正)[XLSX:15KB]
 ・(加算様式6-1)児童指導員等配置加算及び児童指導員等加配加算に関する届出書(障害児通所)(平成30年4月以降)[XLSX:14KB]
 ・(加算様式6-2)児童指導員等加配加算に関する届出書(福祉型障害児入所施設)[XLSX:12KB]
 ・(加算様式7)送迎加算届出書(重症心身障害児用)[XLSX:11KB] 
 ・(加算様式8)訪問支援員特別加算体制届出書(訪問支援員特別体制届出書)[XLSX:10KB]
 ・(加算様式9)重度障害児支援加算届出書[XLSX:15KB] 
 ・(加算様式10-1)強度行動障害児特別支援加算届出書(障害児入所)(R3.4.1改正)[XLSX:13KB]
 ・(加算様式10-2)強度行動障害児特別支援加算届出書(障害児通所)[XLSX:11KB]
 ・(加算様式11)心理担当職員配置加算届出書(平成30年4月以降)[XLSX:11KB]
 
 ↓平成30年度報酬改定に伴う新規の加算届出様式
 ・(加算様式12)看護職員加配加算に関する届出書(障害児通所)(R3.4.1改正)[XLSX:18KB]
 ・(加算様式13)保育職員加配加算に関する届出書(医療型障害児入所施設)[XLSX:11KB]
 ・(加算様式14)看護職員加配加算に関する届出書(福祉型障害児児入所施設)(R3.4.1改正)[XLSX:14KB]
 ・(加算様式15)共生型サービス体制強化加算に関する届出書[XLSX:11KB]

 ・【参考】平成29年度強度行動障害支援者養成研修受講計画[DOCX:15KB] 
 ・【参考】強度行動障害支援計画シート[XLSX:12KB] 

↓令和3年度報酬改定に伴う新規の加算届出様式
 ・(加算様式)児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書[XLSX:16KB]
 ・(加算様式)小規模グループケア加算(サテライト型)体制申請書(届出書)[XLSX:12KB]
 ・(加算様式)ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書[XLSX:11KB]

 

処遇改善加算等について

処遇改善加算等の様式については、別ページに掲載しています。詳しくはこちら

連絡先

高知県 子ども・福祉政策部 障害福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号(本庁舎1階東側)
電話: 企画調整担当 088-823-9633
地域生活支援担当 088-823-9634
障害児支援担当 088-823-9663
事業者担当 088-823-9635
ファックス: 088-823-9260
メール: 060301@ken.pref.kochi.lg.jp

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