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別紙様式第一号（一）[XLSX：43.1KB] |
指定（許可）申請書 |
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申請手数料[XLS：52KB] |
事業所の指定申請等に係る高知県証紙（手数料）貼付書
申請手数料のお支払いは、以下のリンクからクレジットカードによる電子決済が可能です。
介護老人保健施設はこちら 介護医療院はこちら それ以外はこちら
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付表第一号（一） 訪問介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：28.9KB] |
訪問介護事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（二） 訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：20.8KB] |
訪問入浴・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（三） 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：27.5KB] |
訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（四） 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：26.8KB] |
訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（五） 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：21.1KB]
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居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項
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付表第一号（六） 通所介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：50.9KB]
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通所介護事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（七） 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：23.5KB] |
通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（八） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（単独型）[XLSX：33.4KB] |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） |
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付表第一号（九）短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）[XLSX：35.8KB] |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項
（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホームの場合の併設事業所型）
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付表第一号（十） 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定等に係る記載事項（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）[XLSX：39.2KB] |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項
（空床利用型・本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業所型）
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| 13 |
付表第一号（十一）短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：35.6KB] |
短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（十二）特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：26.3KB] |
特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 |
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付表第一号（十三）福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：15.7KB] |
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 |
| 16 |
付表第一号（十四）特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定等に係る記載事項[XLSX：15.7KB] |
特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 |
| 17 |
付表第一号（十五）介護老人福祉施設の指定等に係る記載事項[XLSX：33.7KB] |
介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 |
| 18 |
付表第一号（十六） 介護老人保健施設の許可等に係る記載事項[XLSX：40.2KB] |
介護老人保健施設の許可係る記載事項 |
| 19 |
付表第一号（十七） 介護医療院の許可等に係る記載事項[XLSX：54.5KB] |
介護医療院の許可に係る記載事項 |
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1-3_標準様式1_01_勤務表_訪問介護[XLSX：106KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 21 |
1-3_標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護[XLSX：84.1KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 22 |
1-3_標準様式1_03_勤務表_訪問看護[XLSX：102KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 23 |
1-3_標準様式1_04_勤務表_通所介護[XLSX：305KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 24 |
1-3_標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション[XLSX：302KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 25 |
1-3_標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護[XLSX：197KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 26 |
1-3_標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売[XLSX：102KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 27 |
1-3_標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護[XLSX：320KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 28 |
1-3_標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護[XLSX：319KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 29 |
1-3_標準様式1_10_勤務表_介護医療院[XLSX：326KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 30 |
1-3_標準様式1_11_勤務表_汎用[XLSX：135KB] |
勤務者の勤務態勢及び勤務形態一覧表 |
| 31 |
1-3_標準様式2_受託居宅サービス事業所等[XLSX：13.7KB] |
受託居宅サービス事業所が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 |
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1-3_標準様式3_平面図[XLSX：12.2KB] |
平面図 |
| 33 |
1-3_標準様式4_設備・備品等一覧表[XLSX：14.1KB] |
設備・備品等一覧表 |
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1-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：11.4KB] |
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 |
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1-3_標準様式6_誓約書_s[XLSX：28.4KB] |
誓約書（介護保険法第70条第2項、第86条第2条、第94条第3項、第107条第3項、第115条の2第2項） |
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1-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[XLSX：10.8KB] |
介護支援専門員の指名及びその登録番号 |
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防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX：88KB] |
防災対策マニュアルの作成時に当該チェックリストを確認・記載のうえ、併せてご提出ください
また、防災対策マニュアルに記載する各項目については、高知県社会福祉施設防災対策指針[PDF：4MB]を参考にしてください。
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暴力団の排除に係る誓約書[DOC：15KB] |
申請者の住所及び名称並びに代表者の住所及び氏名を記載のうえご提出ください |
