指定障害福祉サービス事業者等に係る指定関係書類について

公開日 2021年04月28日

指定の申請、変更、加算等の届出につきましては、期日までに提出するようにしてください。

項目 提出書類等

新たに指定申請を受けたい場合

⇒ 指定を受けたい日の概ね1か月前までに書類を提出

  ※必ず事前にご相談ください

提出書類一覧表(指定)[XLS:41KB]

※下記様式を申請書類の提出時に添付してください。

提出用(提出書類一覧・一般相談支援以外)[XLS:21KB]
提出用(提出書類一覧・一般相談支援) [XLS:26KB]

変更の届出を行う場合

⇒ 変更があった日から10日以内に書類を提出

提出書類一覧(変更)[XLSX:12KB]

指定更新に係る提出書類一覧

⇒ 指定更新を受けたい日の概ね1か月前までに書類を提出

提出書類一覧(更新)[XLS:27KB]

※※下記様式を申請書類の提出時に添付してください。

提出用(提出書類一覧・一般相談支援以外)[XLS:21KB]

提出用(提出書類一覧・一般相談支援)[XLSX:12KB] 

加算等の届出を行う場合(算定する単位数が増える場合)

⇒ 加算を算定したい月の前月の15日までに書類を提出

算定したい加算により提出書類が異なります。届出様式は、加算の届出等に係る様式をご確認ください。

【申請書等様式】

※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でないものは、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。

○指定、変更の届出等に係る様式

 ・添付書類一覧表(提出用・指定)[XLS:21KB]
 ・添付書類一覧表(提出用・更新)[XLS:21KB]
 ・様式第1号(指定・更新)[XLSX:23KB]
 ・様式第1号別紙[XLSX:18KB]
 ・様式第1号の2(変更指定申請書)[XLSX:21KB]
 ・様式第2号(変更)[XLSX:18KB] 
 ・様式第3号(再開)[XLS:24KB]
 ・様式第3号の2(廃止・休止)[XLSX:19KB]
 ・様式第3号の3(指定辞退)[XLSX:18KB]

 ・開始届(法第79条第2項)[DOCX:19KB]
 ・廃止届(法第79条第4項)[XLSX:16KB]

 ・付表1(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)[XLSX:27KB]
 ・付表2(療養介護)[XLSX:20KB]
 ・付表3(生活介護)[XLSX:33KB]
 ・付表5(短期入所)[XLSX:23KB]
 ・付表6(重度障害者等包括支援)[XLSX:20KB]
 ・付表7(共同生活援助)[XLSX:38KB]
 ・付表8(障害者支援施設)[XLSX:40KB]
 ・付表9(機能訓練)[XLSX:31KB]
 ・付表10(生活訓練)[XLSX:31KB]
 ・付表11(就労移行支援)[XLSX:29KB]
 ・付表12(就労継続支援)[XLSX:29KB]
 ・付表13(多機能型)[XLSX:39KB]
 ・付表14(一般相談支援)[XLSX:17KB]
 ・付表15(特定相談支援・障害児相談支援)[XLS:45KB]
 ・付表16(就労定着支援)[XLSX:23KB]
 ・付表17(自立生活援助)[XLSX:17KB]

 ・参考様式1(平面図)[XLS:21KB]
 ・参考様式2(設備・備品等一覧)[XLS:21KB]
 ・参考様式3(経歴書)[XLS:24KB]
 ・参考様式4(実務経験証明書) [XLS:34KB]
 ・参考様式4(実務経験証明書行動援護用)[XLS:27KB]
 ・参考様式5(実務経験見込証明書) [XLS:25KB]
 ・参考様式6(苦情解決)[XLS:22KB]
 ・参考様式7(主たる対象) [XLS:23KB]
 ・参考様式8(誓約書)[XLSX:34KB]
 ・勤務形態一覧表[XLS:31KB]
 ・利用者数調査票[XLS:25KB]
 ・指定更新に関する誓約書[DOC:28KB]
 ・指定更新に関する誓約書(記載例)[DOC:26KB]
 ・指定更新に関する誓約書(指定一般)[DOC:10KB] 
 ・指定更新に関する誓約書(指定一般)(記載例)[DOC:12KB]

 ・非常災害対策のために講ずる措置の概要 [DOC:31KB]
 ・非常災害対策のために講ずる措置の概要【記載例】[DOC:35KB]]
 ・防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX:28KB]
 ・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[DOCX:24KB]  ※添付書類の説明[PDF:1MB]
 ・暴力団排除に関する誓約書[XLS:20KB]

【運営規程(参考)】

運営規程の記載例を掲載しますので参考にしてください。(各サービスごとの運営規定記載例となっていますので、個々の事業所に整合するよう適宜編集してください。)

 ・運営規程記載例(居宅介護・重度訪問介護)[DOC:45KB]
 ・運営規程記載例(同行援護)[DOC:45KB]
 ・運営規程記載例(行動援護)[DOC:42KB]

○事業所の変更届出書に対する受理通知について

  事業所の変更届出書(第2号様式)について、受理通知は送付いたしませんので、ご注意ください。
  詳細については下記の通知をご確認ください。
  事業所の変更届の取扱いについて[PDF:343KB]

業務管理体制の整備について

平成24年4月1日から障害福祉サービス事業者等は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられました。
詳細は下記をご覧ください。
なお、業務管理体制の届出については、新規指定、変更項目があった都度、提出を行ってください。
業務管理体制の整備について

加算の届出等に係る様式

 ・介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(令和3年度改正)[XLSX:33KB]
 ・介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表(令和3年度改正)[XLSX:413KB]

○基本報酬届出別紙(就労系サービスのみ)

 ・就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(Ⅰ))[XLSX:36KB]
 ・就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(Ⅱ))[XLSX:38KB]
 ・就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書[XLSX:191KB]
 ・就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書[XLSX:32KB]
 ・就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書[XLSX:38KB]

○加算別紙

 ・別紙1-1 特定事業所加算に係る届出書(居宅介護)[XLSX:26KB]
 ・別紙1-2 特定事業所加算に係る届出書(重度訪問介護)[XLSX:21KB]
 ・別紙1-3 特定事業所加算に係る届出書(同行援護)[XLSX:20KB]
 ・別紙1-4 特定事業所加算に係る届出書(行動援護)[XLSX:20KB]
 ・別紙1-5 特定事業所加算に係る届出書(相談支援事業所)[XLSX:16KB]
 ・別紙2 人員配置体制加算に関する届出書(平成30年4月以降)[XLSX:12KB]
 ・別紙3-1 福祉専門職員等加算に関する届出書(平成30年4月以降)[XLSX:17KB]
 ・別紙3-2 福祉専門職員等加算に関する届出書(共生型短期入所)[XLSX:14KB]
 ・別紙4 視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況[XLS:23KB]
 ・別紙5 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書[XLS:22KB]
 ・別紙6 共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書(R3.4.1改正)[XLSX:37KB]
 ・別紙7 共同生活援助における単身生活移行の状況[XLS:25KB]
 ・別紙8 重度障害者支援加算(短期入所) [XLSX:11KB]
   ・別紙10 夜間看護体制加算に関する届出書[XLS:24KB]
 ・別紙11 夜勤職員配置体制加算に関する届出書[XLS:21KB]
 ・別紙12 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制[XLS:28KB]
 ・別紙13-1 就労移行支援体制加算に関する届出書(就A)(R3.4.8改正)[XLSX:18KB]
 ・別紙13-2 就労移行支援体制加算に関する届出書(就B)(R3.4.8改正)[XLSX:19KB]

 ・別紙14-1 就労支援関係研修修了加算[XLS:20KB]
 ・別紙14-2 就労支援員実務経験証明書[XLS:19KB]
 ・別紙15 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況[XLSX:19KB]
 ・別紙16 就労定着実績体制加算に関する届出書(R3.4.1改正)[XLSX:19KB]
 ・別紙17 心的外傷のため心理療法を必要とする障害児[XLS:21KB]
 ・別紙18 重度障害者支援加算(施設入所)[XLSX:22KB]
 ・別紙19 食事提供体制加算及び栄養管理に係る体制[XLS:31KB]
 ・別紙20 地域生活移行個別支援特別加算[XLSX:14KB]
 ・別紙21 延長支援加算体制届出書(生活介護)[XLS:22KB]
 ・別紙22 看護職員配置加算に係る届出書(生活訓練)[XLS:22KB]
 ・別紙23 緊急短期入所体制確保加算に関する届出書(短期入所)[XLS:22KB]

 ・別紙24 施設外支援実施状況(移行準備支援体制加算( I )に係る届出書) [XLS:35KB]
 ・別紙25 重度者支援体制加算[XLS:25KB]
 ・別紙26 小規模グループケア加算体制届出書[XLS:30KB]
 ・別紙27 人員配置体制加算に関する届出書(療養介護)[XLS:24KB]
 ・別紙28 送迎加算に関する届出書(平成30年4月以降)[XLSX:12KB]

 ・別紙29 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算(宿泊型自立訓練)[XLS:27KB]
 ・別紙30 通勤者生活支援加算に係る体制(共同生活援助事業所)[XLS:25KB]
 ・別紙31 特別支援加算体制届出書[XLS:22KB]
 ・別紙32 夜間支援等体制加算届出書(共同生活援助)(R3.4.1改正)[XLSX:65KB]
 ・別紙33 医療連携体制加算(Ⅶ)に関する届出書(R3.4.1改正)[XLSX:17KB]
 ・別紙34 生活介護の医師配置に係る看護体制等の届出[DOCX:15KB]
 ・別紙35 夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)[XLSX:24KB]

  ↓平成30年度報酬改定に伴う新規の加算届出様式
 ・別紙36 サービス管理責任者配置等加算に関する届出書(平成30年4月以降)[XLSX:13KB]
 ・別紙37 重度障害者支援加算に関する届出書(生活介護)[XLSX:12KB]
 ・別紙38 個別計画訓練支援加算に係る届出書[XLSX:13KB]
 ・別紙39 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書[XLSX:13KB]
 ・別紙40 精神障害者地域移行特別加算に関する届出書[XLSX:12KB]
 ・別紙41 強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書[XLSX:15KB]
 ・別紙42 社会生活支援特別加算に係る届出書[XLSX:14KB]

 ・別紙43 看護職員加算に関する届出書(共同生活援助)[XLSX:12KB]
 ・別紙44 夜勤職員加配加算に関する届出書(共同生活援助)[XLSX:11KB]
 ・別紙45 地域移行支援サービス費(Ⅰ)に係る届出書[XLSX:13KB]
 ・別紙46 体制加算に関する届出書(相談支援事業所)[XLSX:15KB]

↓令和3年度報酬改定に伴う新規の加算届出様式
 ・別紙47 ピアサポート体制加算に関する届出書[XLSX:20KB]
  ※ ピアサポート体制(実施)加算に関する留意事項[PDF:65KB]   
 ・別紙48 医療的ケア対応支援加算に関する届出書[XLSX:16KB]
 ・別紙49 強度行動障害者体験利用加算に係る届出書[XLSX:17KB]
 ・別紙50 居住支援連携体制加算に関する届出書[XLSX:16KB]
 ・別紙51 日常生活支援情報提供加算に係る届出書[XLS:34KB]
 ・別紙52 地域居住支援体制強化推進加算に係る届出書[XLS:26KB]

 

加算関係参考

○栄養マネジメント加算について

栄養マネ通知[PDF:104KB]
(別紙)栄養ケアマネ[XLS:81KB]
栄養ケアマネチャート[XLS:27KB]

○リハビリテーションマネジメント加算について

リハビリ通知文書[PDF:158KB]
(概要)最終リハマネジメント加算プロセス図[XLS:27KB]
(別紙)リハビリマネジメント加算様式[XLS:99KB]

○重度障害者支援加算関係

【参考】平成30年度強度行動障害支援者養成研修受講計画[DOCX:11KB]
【参考】強度行動障害支援計画シート[XLSX:12KB]

処遇改善加算等について

処遇改善加算等の様式については、別ページに掲載しています。詳しくはこちら

連絡先

高知県 子ども・福祉政策部 障害福祉課
住所: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号(本庁舎1階東側)
電話: 企画調整担当 088-823-9633
地域生活支援担当 088-823-9634
障害児支援担当 088-823-9663
事業者担当 088-823-9635
ファックス: 088-823-9260
メール: 060301@ken.pref.kochi.lg.jp

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