指定障害福祉サービス事業者等に係る指定関係書類について

公開日 2023年08月31日

更新日 2024年05月13日

指定の申請、変更、加算等の届出につきましては、期日までに提出するようにしてください。

項目 提出書類等 電子申請システムのリンク先

新たに指定(更新)申請を受けたい場合

⇒ 指定(更新)を受けたい日の概ね1か月前までに書類を提出

  ※指定申請の場合は必ず事前にご相談ください

  ※定員を増加させる場合も事前の申請が必要です

新たに指定申請を受けたい場合

新規指定 提出書類一覧(一般相談支援以外)[XLS:21KB]
新規指定 提出書類一覧(一般相談支援) [XLS:26KB]
指定更新 提出書類一覧(一般相談支援以外)[XLS:21KB]
指定更新 提出書類一覧(一般相談支援)[XLSX:12KB] 

上記ファイルから必要な提出書類を確認のうえ、指定(更新申請)を行ってください。様式等はこちら

【情報公表システムの登録】
 新たに事業所等の指定を受けた場合には、障害福祉サービス等情報公表制度に基づく情報公表システムへの登録が必要となります。情報公表システムへの登録の手続きについては、こちらをご確認ください。

【連絡用メールアドレスの登録】
 県内の指定事業所等において、当県との連絡用メールアドレスを登録していただく必要があります。
 各事業所等の連絡用メールアドレスは、こちらから登録申請を行ってください。
(事務連絡)障害福祉サービス等事業所のメールアドレス登録依頼[PDF:60KB]
(別紙)申請方法等[PDF:862KB]

電子申請システムによる「指定(更新)申請」はこちら 

 

 

 

「事業所等の連絡用メールアドレスの登録申請」はこちら  

変更の届出を行う場合

⇒ 変更があった日から10日以内に書類を提出

提出書類一覧(変更)[XLSX:13KB]

上記ファイルから必要な提出書類を確認のうえ、変更申請を行ってください。様式等はこちら

電子申請システムによる「変更の届出」はこちら

休廃止(再開)に係る提出書類一覧

⇒ 休止または廃止する日の1か月前までに書類を提出

⇒ 再開する日から10日以内に書類を提出

様式第3号の2(廃止・休止・再開)[XLSX:15KB]

※休止期間は原則6ヶ月であり、それ以上の休止期間が見込まれる場合は、事業廃止をご検討ください。
障害福祉サービス等事業所の休止の取扱いについて[PDF:62KB]

電子申請システムによる「休廃止(再開)の届出」はこちら

加算等の届出を行う場合(算定する単位数が増える場合)

⇒ 加算を算定したい月の前月の15日までに書類を提出                  

算定したい加算により提出書類が異なります。届出様式は、加算の届出等に係る様式をご確認ください。様式等はこちら 電子申請システムによる「加算等の届出」はこちら

【電子申請システム】
 令和4年度から、電子申請システムにより事業所等の各種申請を受け付けています。上表の「電子申請システムのリンク先」から各種申請を行ってください。

【各種申請に係る事務連絡
 指定申請等に係る各種申請等様式について、押印を廃止しました。詳細は下記の事務連絡をご参照ください。

 指定申請等に係る押印の取扱いについて(押印廃止)[PDF:75KB]

 

【申請書等様式】

※行政書士法第19条の規定に基づき、行政書士又は行政書士法人でないものは、業として報酬を得て申請書等を作成する業務を行うことはできません。

○指定、変更の届出等に係る様式


 ・様式第1号(指定・更新)[XLSX:21KB]
 ・様式第1号別紙[XLSX:12KB]
 ・様式第1号の2(変更指定申請書)[XLSX:19KB]
 様式第2号(変更)[XLSX:17KB] 
 ・様式第3号(再開)[XLS:18KB]
 ・様式第3号の3(指定辞退)[XLSX:14KB]

 ・開始届(法第79条第2項)[DOCX:12KB]
 ・廃止届(法第79条第4項)[XLSX:13KB]
 ・付表1(居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護)[XLSX:27KB]
 ・付表2(療養介護)[XLSX:20KB]
 ・付表3(生活介護)[XLSX:33KB]
 ・付表5(短期入所)[XLSX:23KB]
 ・付表6(重度障害者等包括支援)[XLSX:20KB]
 ・付表7(共同生活援助)[XLSX:38KB]
 ・付表8(障害者支援施設)[XLSX:40KB]
 ・付表9(機能訓練)[XLSX:31KB]
 ・付表10(生活訓練)[XLSX:31KB]
 ・付表11(就労移行支援)[XLSX:29KB]
 ・付表12(就労継続支援)[XLSX:29KB]
 ・付表13(多機能型)[XLSX:39KB]
 ・付表14(一般相談支援)[XLSX:17KB]
 ・付表15(特定相談支援・障害児相談支援)[XLS:45KB]
 ・付表16(就労定着支援)[XLSX:23KB]
 ・付表17(自立生活援助)[XLSX:17KB]

 ・参考様式1(平面図)[XLS:21KB]
 ・参考様式2(設備・備品等一覧)[XLS:21KB]
 ・参考様式3(経歴書)[XLS:24KB]
 ・参考様式4(実務経験証明書) [XLS:34KB]
 ・参考様式4(実務経験証明書行動援護用)[XLS:27KB]
 ・参考様式5(実務経験見込証明書) [XLS:25KB]
 ・参考様式6(苦情解決)[XLS:22KB]
 ・参考様式7(主たる対象) [XLS:23KB]
 ・参考様式8(誓約書)[XLSX:40KB]
 ・勤務形態一覧表[XLS:31KB]
 ・利用者数調査票[XLS:22KB]
 ・指定更新に関する誓約書[DOC:10KB]
 ・指定更新に関する誓約書(記載例)[DOC:12KB]
 ・指定更新に関する誓約書(指定一般相談支援事業者用)[DOC:10KB] 
 ・指定更新申請に関する誓約書(記載例 指定一般相談支援事業者用)[DOC:12KB]

 ・非常災害対策のために講ずる措置の概要 [DOC:31KB]
 ・非常災害対策のために講ずる措置の概要【記載例】[DOC:35KB]]
 ・防災対策マニュアルチェックリスト[XLSX:28KB]
 ・社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票[DOCX:24KB]  ※添付書類の説明[PDF:1MB]
 ・暴力団の排除に係る誓約書[XLS:21KB]

○事業所の変更届出書に対する受理通知について

  事業所の変更届出書(第2号様式)について、受理通知は送付いたしませんので、ご注意ください。
  詳細については下記の通知をご確認ください。
  事業所の変更届の取扱いについて[PDF:343KB]

業務管理体制の整備について

平成24年4月1日から障害福祉サービス事業者等は、法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられました。
詳細は下記をご覧ください。
なお、業務管理体制の届出については、新規指定、変更項目があった都度、提出を行ってください。
業務管理体制の整備について

 

加算の届出等に係る様式

【重要】令和6年度報酬改定(4月1日施行分)にかかる加算等の届出について

 令和6年度報酬改定にかかる加算等の届出について、届出内容の確認に要する期間を鑑み、届出期日を令和6年4月22日(月)までとさせていただきます(※必着)。抜かりなく提出いただきますようお願いします。
 ※申請は必ず「電子申請サービス」から行ってください。 → 申請はこちら

 なお、加算等の届出様式については、新様式を順次更新していく予定です。現在整備中のものもありますが、事業者の皆様におかれましては、適宜ホームページの確認をお願いします。

 

 ・様式第5号 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書(令和3年度改正)[XLSX:33.3KB]
 ・体制等状況一覧表(R6.4~5)R6.5.10訂正[XLSX:604KB]   ← 令和6年4月、5月はこちらを使用
 ・体制等状況一覧表(R6.6以降)R6.5.10訂正[XLSX:574KB]   ← 令和6年6月以降はこちらを使用

○基本報酬届出別紙(就労系サービスのみ)

 ・就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(Ⅰ))[XLSX:36KB]
 ・就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(Ⅱ))[XLSX:38KB]
 ・就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(R6.4.12更新)[XLSX:66.4KB]
 ・(参考様式)就労継続支援A型事業における平均労働時間算出に係る除外届出書[DOCX:15KB]
 ・就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(R6.4.12更新)[XLSX:48.6KB]
 ・就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(R6.4.12更新)[XLSX:40.5KB]

○加算別紙

 ・別紙1 特定事業所加算(居宅・重度・同行・行動)(令和6年4月以降)[XLSX:94.9KB]
 ・別紙2-1 人員配置体制加算(生活介護・療養介護)(令和6年4月以降)[XLSX:17.5KB]
 ・別紙2-2 人員配置体制加算(共同生活援助)(令和6年4月以降)R6.4.5差替[XLSX:120KB]
 ・別紙3 福祉専門職員配置等加算[XLSX:23.3KB]
 ・別紙4 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算(令和6年4月以降)[XLSX:26.5KB]
 ・別紙5 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算[XLS:22KB]
 ・別紙6 重度障害者支援加算(令和6年4月以降)[XLSX:35.2KB]
  ・別紙7 夜間看護体制加算[XLS:24KB]
 ・別紙8 夜勤職員配置体制加算[XLS:21KB]
 ・別紙10 短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制[XLS:28KB]
 ・別紙11-1 就労移行支援体制加算(就A)(R3.4.8改正)[XLSX:18KB]
 ・別紙11-2 就労移行支援体制加算(就B)(R3.4.8改正)[XLSX:19KB]
 ・別紙12-1 就労支援関係研修修了加算[XLS:20KB]
 ・別紙12-2 就労支援員実務経験証明書[XLS:19KB]
 ・別紙13 目標工賃達成加算(令和6年4月以降)[XLSX:17.6KB]
 ・別紙14 就労定着実績体制加算(R3.4.1改正)[XLSX:19KB]
 ・別紙15 心的外傷のため心理療法を必要とする障害児[XLS:21KB]
 ・別紙16 食事提供体制加算(令和6年4月以降)[XLSX:15.5KB]
 ・別紙17 地域生活移行個別支援特別加算[XLSX:14KB]
 ・別紙18 延長支援加算体制届出書(生活介護)[XLS:22KB]
 ・別紙19 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算(令和6年4月以降)[XLSX:17.6KB]
 ・別紙20 緊急短期入所体制確保加算(短期入所)[XLS:22KB]
 ・別紙21 施設外支援実施状況(移行準備支援体制加算( I )に係る届出書) [XLS:35KB]
 ・別紙22 小規模グループケア加算体制届出書[XLS:30KB]
 ・別紙23 送迎加算(平成30年4月以降)[XLSX:12KB]
 ・別紙24 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算(宿泊型自立訓練)[XLS:27KB]
 ・別紙25 通勤者生活支援加算に係る体制(共同生活援助事業所)[XLS:25KB]
 ・別紙26 特別支援加算体制届出書[XLS:22KB]
 ・別紙27 夜間支援等体制加算届出書(共同生活援助)(R3.4.1改正)[XLSX:65KB]
 ・別紙28 医療連携体制加算(Ⅶ)(R3.4.1改正)[XLSX:17KB]
 ・別紙29 生活介護の医師配置に係る看護体制等の届出[DOCX:15KB]
 ・別紙30 夜間支援等体制加算(宿泊型自立訓練)[XLSX:24KB]
 ・別紙31 サービス管理責任者配置等加算(平成30年4月以降)[XLSX:13KB]
 ・別紙32 個別計画訓練支援加算(令和6年4月以降)[XLSX:19.6KB]
 ・別紙33 賃金向上達成指導員配置加算[XLSX:13KB]
 ・別紙34 目標工賃達成指導員対象施設の配置状況(R6.4改正)[XLSX:20.8KB]
 ・別紙35 精神障害者地域移行特別加算[XLSX:12KB]
 ・別紙36 強度行動障害者地域移行特別加算[XLSX:15KB]
 ・別紙37 社会生活支援特別加算[XLSX:14KB]
 ・別紙38 夜勤職員加配加算(共同生活援助)[XLSX:11KB]
 ・別紙39 体制加算(相談支援事業所)[XLSX:15KB]
 ・別紙40 ピアサポート体制加算(令和6年4月以降)[XLSX:19.4KB]
 ・別紙41 ピアサポート実施加算(令和6年4月以降)[XLSX:40.2KB]
  ※ ピアサポート体制(実施)加算に関する留意事項[PDF:65KB]   
 ・別紙42 医療的ケア対応支援加算[XLSX:16KB]
 ・別紙43 強度行動障害者体験利用加算[XLSX:17KB]
 ・別紙44 地域移行支援サービス費(Ⅰ・Ⅱ)[XLS:20KB]
 ・別紙45 居住支援連携体制加算[XLSX:16KB]
 ・別紙46 日常生活支援情報提供加算[XLS:34KB]
 ・別紙47 地域居住支援体制強化推進加算[XLS:26KB]

↓令和6年度報酬改定に伴う新規の加算等届出様式
 ・別紙48 高次脳機能障害者支援体制加算[XLSX:18.7KB]
 ・別紙49 自立生活支援加算[XLSX:52.4KB]
 ・別紙50 障害者支援施設等感染対策向上加算[XLSX:76.9KB]
 ・別紙51 リハビリテーション加算[XLSX:18.5KB]
 ・別紙52 入浴支援加算[XLSX:16.2KB]
 ・別紙53 通院支援加算[XLSX:12.9KB]
 ・(参考資料)入院時情報提供書(重度訪問介護事業所)[XLSX:82.9KB]
 ・別紙54 地域移行支援体制加算[XLSX:16.8KB]
 ・別紙55 地域生活支援拠点等に関連する加算[XLSX:18.6KB]
 ・別紙56 地域生活支援拠点等機能強化加算[XLSX:25.1KB]
 ・別紙57 地域体制強化共同支援加算[XLSX:17.9KB]
 ・別紙58 機能強化型サービス利用支援費[XLSX:595KB]
 ・別紙59 行動障害・要医療児者・精神障害者・高次脳機能障害支援体制加算[XLSX:23KB]
 ・別紙60 主任相談支援専門員配置加算[XLSX:20.3KB]

加算関係参考

○栄養マネジメント加算について

栄養マネ通知[PDF:104KB]
(別紙)栄養ケアマネ[XLS:81KB]
栄養ケアマネチャート[XLS:27KB]

○リハビリテーションマネジメント加算について

リハビリ通知文書[PDF:158KB]
(概要)最終リハマネジメント加算プロセス図[XLS:27KB]
(別紙)リハビリマネジメント加算様式[XLS:99KB]

○重度障害者支援加算関係

【参考】平成30年度強度行動障害支援者養成研修受講計画[DOCX:11KB]
【参考】強度行動障害支援計画シート[XLSX:12KB]

 

処遇改善加算等について

処遇改善加算等の様式については、別ページに掲載しています。詳しくはこちら

この記事に関するお問い合わせ

高知県 子ども・福祉政策部 障害福祉課

所在地: 〒780-8570 高知県高知市丸ノ内1丁目2番20号(本庁舎1階東側)
電話: 企画調整担当 088-823-9633
地域生活支援担当 088-823-9634
障害児支援担当 088-823-9663
事業者担当 088-823-9635
ファックス: 088-823-9260
メール: 060301@ken.pref.kochi.lg.jp

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